Categorias: Manejo de sintomas Autor(a): Juliana Martins, médica clínica e paliativista Publicado em: 27/08/2025
Contexto
A constipação é um dos sintomas gastrointestinais mais frequentes em pacientes em Cuidados Paliativos. Apesar de seu impacto na qualidade de vida, muitas vezes é negligenciada — tanto por pacientes, que passam a considerá-la “normal” em suas rotinas, quanto por profissionais de saúde, que a subestimam diante de sintomas considerados mais graves, como dor ou dispneia. Essa naturalização contribui para sofrimento desnecessário, que poderia ser prevenido e manejado de forma sistemática.
Definição e investigação
A constipação é definida como evacuação infrequente (menos de três vezes por semana), fezes endurecidas, esforço excessivo, ou sensação de esvaziamento incompleto.
Por ser uma experiência subjetiva, deve ser avaliada tanto por parâmetros objetivos (frequência, consistência das fezes, necessidade de manobras auxiliares) quanto pela percepção do paciente (impacto no humor e na qualidade de vida).
A investigação inclui história clínica detalhada (tempo de início, padrão habitual, fatores associados e precipitantes, uso de medicações — em especial opioides e anticolinérgicos), exame físico com avaliação abdominal e, se pertinente, exame do períneo e toque retal.
Ferramentas de rastreamento, como a Integrated Patient care Outcome Scale (IPOS) e o NCCN Termômetro de Distress, permitem identificar a presença de sintomas de forma sistemática, especialmente quando a constipação não é espontaneamente relatada pelo paciente. Já a escala de fezes de Bristol auxilia na caracterização do tipo de fezes, sendo amplamente utilizada na prática clínica.
Ainda que a evidência seja limitada, a maioria dos consensos recomenda a radiografia de abdome em ortostase como parte da avaliação inicial da constipação. Outros exames devem ser solicitados de acordo com o quadro clínico individual.
Etiologias múltiplas: da doença à terapia
A constipação pode ser classificada como funcional — quando não há doença subjacente, geralmente relacionada a dieta ou sedentarismo — ou secundária, quando associada a uma condição clínica específica ou ao seu tratamento.
Nos pacientes em Cuidados Paliativos, embora a etiologia funcional seja frequente, destacam-se causas secundárias, especialmente:
Medicações: os opioides são os principais responsáveis, mas também contribuem antidepressivos, antieméticos, anticolinérgicos e suplementos de ferro.
Doenças de base e complicações: tumores pélvicos ou abdominais com obstrução parcial ou compressão, além de doenças neuromusculares e distúrbios hidroeletrolíticos, como hipercalcemia.
Dor: sintoma frequente, capaz de alterar o ritmo intestinal.
Fatores funcionais: imobilidade, dieta pobre em fibras e ingestão hídrica reduzida.
O reconhecimento da multifatoriedade é essencial para que o manejo seja direcionado e efetivo.
Manejo: prevenir é melhor que remediar
As medidas não farmacológicas são a base do cuidado e devem ser priorizadas, sobretudo quando a constipação tem origem funcional. Incentivar mobilização sempre que possível, garantir adequada ingestão hídrica, orientar dieta equilibrada (quando compatível com o estado clínico) e assegurar privacidade no momento da evacuação são intervenções simples, mas fundamentais.
A prescrição de laxativos de forma preemptiva é fortemente recomendada para pacientes em risco elevado — como aqueles com imobilidade, histórico de constipação prévia e, especialmente, em uso de opioides. Prevenir é mais eficaz e menos sofrido do que tratar episódios já instalados.
Quando necessário, recorre-se ao uso de laxativos, que podem ser agrupados em:
Emolientes (como docusato), que facilitam a passagem do bolo fecal;
Agentes osmóticos (como lactulose e macrogol), que aumentam o conteúdo de água no lúmen intestinal;
Estimulantes/catárticos/irritativos (como bisacodil e senna), que promovem contrações colônicas;
Agentes formadores de bolo (psyllium), menos indicados em pacientes frágeis devido ao risco de impactação.
Na constipação induzida por opioides (COI), há preferência pelos laxativos catárticos, pois atuam diretamente sobre a redução da motilidade intestinal — mecanismo fisiopatológico central dessa condição. O efeito adverso mais comum, dor abdominal em cólica, costuma ser atenuado pelo próprio opioide, favorecendo sua tolerabilidade clínica.
Além disso, as medicações por via retal (supositórios, enemas) são recursos valiosos, especialmente em casos de impactação fecal, nos quais podem ser indispensáveis para restaurar o trânsito intestinal.
Por fim, é importante lembrar que a obstrução intestinal maligna constitui uma entidade distinta, cujo manejo demanda estratégias próprias e não deve ser confundida com a constipação funcional ou medicamentosa.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Pergunte ativamente sobre hábitos intestinais: não espere que o paciente traga a queixa espontaneamente.
Individualize a conduta: considere etiologias múltiplas e o risco de impactação fecal antes de aumentar doses ou trocar medicações.
Oriente medidas não farmacológicas: mobilização, hidratação, dieta e privacidade para evacuação.
Associe sempre laxativos à prescrição de opioides, desde o início.
Dica da especialista 🤌🏻
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💡 Alguns pacientes resistem a iniciar laxativos junto com o opioide por nunca terem apresentado constipação antes. Nestes casos, é útil prescrever o laxativo preventivamente como medicação de resgate e orientar que seja iniciado ao primeiro sinal de dificuldade evacuatória, sem esperar a próxima consulta. Essa simples medida pode evitar a formação de fecaloma e reduzir a necessidade de intervenções invasivas.
Glossário Paliativo 🗺
O glossário paliativo traz os principais termos que você precisa conhecer em cuidados paliativos. A cada edição da Pílula Paliativa você encontrará neste espaço os termos citados.
Constipação: Evacuação infrequente (menos de três vezes por semana), com esforço excessivo, fezes endurecidas ou sensação de esvaziamento incompleto. Dignidade: Princípio que reconhece o valor intrínseco de cada indivíduo, estabelecendo que todas as pessoas devem ser tratadas com respeito, igualdade e liberdade, por meio da garantia de suas necessidades vitais. Dispneia: Sensação subjetiva de dificuldade ou desconforto para respirar, com intensidade variável. Resulta da interação de fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, podendo desencadear respostas físicas e emocionais. Dor: De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), é “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de tal lesão”. Impactação fecal: Retenção de fezes endurecidas no reto ou cólon, impedindo a evacuação normal. Imobilidade: Incapacidade — parcial ou total, temporária ou permanente — de realizar movimentos físicos voluntários. Obstrução intestinal maligna: Interrupção parcial ou completa do trânsito intestinal por tumor primário ou metastático, associada a dor, náuseas, vômitos e redução ou ausência da eliminação de flatos e fezes. Opioide: Termo que engloba os alcaloides derivados da papoula (Papaver somniferum), seus análogos sintéticos e as substâncias endógenas que se ligam aos receptores opioides distribuídos por todo o corpo. Como medicamentos, são utilizados principalmente para o controle da dor, mas também podem ser eficazes no alívio de outros sintomas. Qualidade de vida: De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) é “a percepção que um indivíduo tem da sua posição na vida. Esta percepção é feita em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, e no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive.“ Sofrimento: Experiência repulsiva e sua emoção negativa correspondente. Pode ser de natureza física, psicoemocional, social e/ou espiritual.
Referências bibliográficas
Cherny NI, Fallon M, Kaasa S, Portenoy RK, Currow DC. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 7th ed. Oxford: Oxford University Press; 2023.
Larkin PJ, Cherny NI, La Carpia D, Guglielmo M, Ostgathe C, Scotté F, et al. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv111–25.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Distress Thermometer and Problem List for Patients. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) – Distress Management. Version 2.2023.
Murtagh FE, Ramsenthaler C, Firth A, Groeneveld EI, Lovell N, Simon ST, et al. A brief, patient- and proxy-reported outcome measure in advanced illness: validity, reliability and responsiveness of the Integrated Palliative care Outcome Scale (IPOS). Palliat Med. 2019;33(8):1045–57.
Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920–4.