Categorias: Manejo de sintomas, Manejo de fim de vida Autor(a): Maiara Hita, médica clínica e paliativista Publicado em: 22/10/2025
Contexto
Na mitologia grega, Hipnos (deus do sono) é irmão de Thanatos (deus da morte). Juntos, simbolizam o elo entre sono e morte, como irmãos gêmeos, simbolicamente conectados pela inconsciência e pela noite, quando a escuridão torna-se espaço de potencialidades e incertezas. O sono é, muitas vezes, descrito como uma “morte em vida”, enquanto a morte é vista como um “sono eterno”. Inspirada nessa conexão simbólica, esta #PP se propõe à discussão da insônia no contexto dos Cuidados Paliativos.
Longe dos braços de Morfeu
Por definição, a insônia é um distúrbio que compromete a qualidade e/ou a quantidade do sono, com consequente redução da capacidade de realizar as atividades cotidianas. Pode manifestar-se como dificuldade para iniciar ou manter o sono, despertar precoce ou mesmo a autopercepção de um sono não restaurador.
A insônia pode ser classificada de acordo com sua etiologia — primária ou secundária —, com sua duração — aguda ou crônica, quando ocorre em pelo menos três dias por semana por mais de três meses — e com o tipo de sintoma predominante: insônia inicial (dificuldade para iniciar o sono), insônia intermediária (sono fragmentado) ou insônia terminal (despertar precoce). Essas manifestações podem coexistir em um mesmo indivíduo.
No Brasil, a insônia acomete aproximadamente 30% da população geral, sendo mais prevalente em mulheres, idosos, pessoas de baixa renda, indivíduos sem parceiros e portadores de doenças clínicas ou psíquicas. No contexto dos Cuidados Paliativos, sua prevalência tende a aumentar conforme a progressão da doença ameaçadora à vida, podendo atingir até 60% dos pacientes e associar-se à intensificação dos sintomas físicos e psíquicos, bem como à redução da qualidade de vida.
Como identificar a insônia?
O diagnóstico da insônia é clínico, e o diário do sono é a principal ferramenta para sua avaliação subjetiva.
Durante a anamnese, diversos aspectos devem ser explorados: histórico prévio e familiar de insônia, comorbidades, sintomas físicos e psíquicos, uso de medicações (como corticoides, opioides e anticolinérgicos, que podem induzir ou agravar o quadro), consumo de álcool e tabaco, além de fatores estressores externos — como fragilidade da rede de suporte, dificuldades financeiras ou conflitos espirituais.
A insônia ainda é um tema cercado de tabus — muitas vezes, adormecer é visto como uma obrigação. Por isso, uma escuta empática é essencial.
Aqui vão algumas sugestões de perguntas que podem favorecer a abertura do diálogo:
“Alguns pacientes em situação semelhante à sua relatam dificuldades para dormir. Como está o seu sono?”
“Quando você não consegue dormir, algo costuma lhe incomodar?”
“O que vem à sua mente quando está acordado durante a noite?”
Adaptado de Carney CE, et al. 2012. In: Bacelar A, Pinto Jr LR, coordenadores. Insônia: do diagnóstico ao tratamento. São Caetano do Sul: Difusão Editora; São Paulo: Associação Brasileira do Sono; 2019.
Manejo da insônia
A entrada no sono é um momento singular desde o nascimento. O conforto criado pelo calor, pelo ninar e pelo afeto constrói um ambiente de confiança onde é possível “entregar-se” ao desconhecido. Assim, é imprescindível que cuidemos do ambiente para favorecer o sono: reduzir luzes e estímulos sonoros, ajustar a temperatura e, sempre que possível, suspender o aprazamento de medicações e atividades noturnas (como aferição de sinais vitais e visitas). Sintomas como dor, dispneia, ansiedade, náuseas e diurese noturna podem interferir na qualidade do sono e também devem ser tratados.
A primeira linha de tratamento da insônia é a Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I). Essa abordagem envolve psicoeducação, higiene do sono, controle de estímulos ambientais e técnicas de relaxamento e reestruturação cognitiva. Exercício físico aeróbico, mindfulness, práticas meditativas (tai chi chuan, yoga, qigong) e aromaterapia são recursos terapêuticos acessíveis e devem ser indicados como adjuvantes à TCC-I e ao tratamento farmacológico.
O tratamento farmacológico se divide em dois grandes grupos: fármacos que atuam na fisiologia do sono e aqueles cujo efeito colateral principal é a sedação.
Medicamentos com ação na fisiologia do sono
Os agonistas duplos do receptor de orexina (DORA) inibem a orexina, neurotransmissor responsável por manter o estado de vigília. São indicados para insônia inicial e de manutenção. Em setembro de 2025, a ANVISA aprovou o primeiro medicamento dessa classe no Brasil — o lemborexanto —, ainda sem data de comercialização.
Os agonistas melatoninérgicos estimulam a melatonina, que reduz o estado de alerta ao regular o ciclo circadiano e promover o sono. A ramelteona é indicada para insônia inicial e de manutenção, com o benefício adicional de não causar sonolência diurna.
O uso de melatonina exógena, apesar de amplamente difundido, não possui comprovação científica robusta para o tratamento da insônia.
Medicamentos sedativos
As chamadas “Drogas Z” são hipnóticos não benzodiazepínicos que potencializam a ação inibitória do GABA, sendo indicadas para a indução do sono. O zolpidem é a mais utilizada dessa classe. É necessária atenção especial em pacientes frágeis, devido ao risco aumentado de efeitos adversos como agitação psicomotora, parassonias e confusão mental.
Os benzodiazepínicos também agem potencializando o GABA e induzindo sedação. Apesar de serem a classe mais prescrita para insônia, apresentam múltiplos efeitos colaterais — dependência, intoxicação e risco de quedas —, e devem ser reservados a casos de insônia comórbida, por tempo limitado. Entre os mais conhecidos estão o clonazepam, o alprazolam e o midazolam.
No contexto dos Cuidados Paliativos, onde há uma ampla variedade de sintomas, a escolha da terapia farmacológica deve considerar a sinergia e os efeitos colaterais entre os medicamentos. Em pacientes com depressão ou ansiedade, antidepressivos como trazodona e mirtazapina podem ser boas opções devido ao efeito sedativo em doses reduzidas. Em casos de agitação psicomotora ou delirium hiperativo associado à insônia, antipsicóticos como quetiapina, olanzapina ou levomepromazina em baixa dose são alternativas eficazes. Para pacientes com náuseas, o haloperidol pode ser uma escolha adequada, também por seu efeito sedativo.
Quando o uso da via oral não é possível, a via de administração direciona a escolha terapêutica. Nesses casos, podem ser utilizadas formulações sublinguais de clonazepam ou mirtazapina, e formulações parenterais de midazolam ou haloperidol.
Para além da equipe médica
Conforme a doença ameaçadora à vida progride, os pacientes tornam-se mais suscetíveis à insônia devido ao aumento dos fatores estressores: intensificação dos efeitos colaterais das medicações, hospitalizações recorrentes, exacerbação de sintomas psíquicos, sobrecarga sintomática (dispneia, anorexia, náuseas, delirium), mudanças de papel social e conflitos relacionados à espiritualidade.
Nesse contexto, o sono do cuidador também é impactado pela insônia do paciente, ampliando a sua sobrecarga e aumentando o risco de desenvolvimento de estresse do cuidado.
Na insônia do fim de vida, é possível observar de forma ainda mais nítida sua profunda conexão com a finitude e com a perda da sensação de controle. Nessa fase, o manejo deve ser considerado urgente, com início precoce de terapia combinada (comportamental + farmacológica) e abordagem multiprofissional — envolvendo equipe médica, enfermagem, serviço social, psicologia e capelania.
É fundamental compreender a insônia como um sintoma multidimensional, que deve ser abordado em suas dimensões física, social, psíquica e espiritual.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Conheça seu paciente — rotina, preferências e medicações.
Indique sempre TCC-I como primeira linha de tratamento.
Considere o conjunto de sintomas para escolher a medicação mais adequada.
Avalie o impacto da insônia também sobre o cuidador.
Dica da especialista 🤌🏻
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Glossário Paliativo 🗺
O glossário paliativo traz os principais termos que você precisa conhecer em cuidados paliativos. A cada edição da Pílula Paliativa você encontrará neste espaço os termos citados.
Ácido gama-aminobutírico (GABA): Principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. Agonistas duplos do receptor de orexina (DORA): Classe de fármacos que inibe seletivamente a ação da orexina, neurotransmissor responsável por manter o estado de vigília. Alprazolam: Benzodiazepínico de curta ação. Anorexia: Perda ou diminuição do apetite. Ansiedade: Estado afetivo caracterizado por apreensão, tensão e antecipação de perigo, com componentes emocionais, físicos e cognitivos. Pode ser uma resposta adaptativa a situações de estresse, mas torna-se patológica quando é persistente, desproporcional e interfere no funcionamento cotidiano. Antidepressivo: Grupo de medicamentos que atuam na modulação de neurotransmissores, como serotonina, noradrenalina e dopamina, com o objetivo de aliviar sintomas depressivos e ansiosos. Aromaterapia: Prática integrativa e complementar em saúde (PICS) que utiliza óleos essenciais extraídos de plantas para promover bem-estar físico e emocional. Clonazepam: Benzodiazepínico de longa ação. Delirium: Distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, caracterizado pela alteração flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. Geralmente, secundário à doença orgânica, representando uma disfunção neurológica associada. Dependência: Estado de adaptação física e/ou psicológica a uma substância, caracterizado pela necessidade de uso contínuo ou pela ocorrência de sintomas de abstinência na suspensão abrupta. Depressão: Transtorno psiquiátrico caracterizado por humor deprimido e/ou perda de prazer (anedonia) de forma persistente por pelo menos duas semanas. Dispneia: Sensação subjetiva de falta de ar ou dificuldade para respirar, que pode ter causas físicas, emocionais, sociais ou espirituais. É um sintoma frequente em doenças ameaçadoras à vida e requer avaliação e manejo multidimensional. Doença ameaçadora à vida: Condição de saúde de qualquer etiologia, ativa, grave, progressiva e que causa sofrimento multidimensional ao paciente, seus familiares e cuidadores. Dor: Experiência sensorial e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial. Nos Cuidados Paliativos, é compreendida de modo amplo, reconhecendo dimensões físicas, emocionais, sociais e espirituais. Droga Z: Classe de hipnóticos não benzodiazepínicos que agem como agonistas nos receptores GABA-A, promovendo indução do sono. Inclui fármacos como zolpidem, zaleplona e zopiclona. Estresse do cuidador: Nível de sobrecarga multifacetada do cuidador ao cuidar de um familiar e/ou ente querido ao longo do tempo. Também chamado de sobrecarga do cuidador, pode ser mensurado através da escala de Zarit. Fim de vida: Cuidados ofertados a pacientes em terminalidade com o propósito de assegurar qualidade de vida até os últimos dias e proporcionar uma morte digna e sem sofrimento. Fazem parte dos Cuidados Paliativos e, por isso, possuem os mesmos princípios, porém não são sinônimos. Haloperidol: Antipsicótico típico com ação antagonista dopaminérgica (bloqueio dos receptores D2). Higiene do sono: Conjunto de hábitos e condições ambientais que promovem um sono saudável e de qualidade. Insônia: Distúrbio que compromete a qualidade e/ou a quantidade do sono, com consequente redução da capacidade de realizar as atividades cotidianas. Intoxicação: Conjunto de efeitos adversos decorrentes da exposição excessiva a substâncias. Levomepromazina: Antipsicótico típico de baixa potência, que atua como antagonista multirreceptor, bloqueando receptores dopaminérgicos (D₂), serotoninérgicos (5-HT₂), histaminérgicos (H₁), adrenérgicos (α₁) e muscarínicos. Esses mecanismos produzem efeitos sedativo, ansiolítico, antiemético e analgésico adjuvante. Melatonina: Hormônio produzido pela glândula pineal, cuja secreção aumenta à noite em resposta à ausência de luz, regulando o ciclo sono-vigília. Pode ser administrada como medicamento. Midazolam: Benzodiazepínico de curta ação. Mindfulness: Também chamado de “atenção plena”, é a prática de focar intencionalmente no momento presente, com consciência e sem julgamentos. Em Cuidados Paliativos, pode aliviar o sofrimento e promover serenidade diante de sintomas e experiências difíceis. Mirtazapina: Antidepressivo tetracíclico com ação antagonista dos receptores adrenérgicos (α2), serotoninérgicos (5-HT2 e 5-HT3) e histaminérgicos (H1). Náusea: Sintoma caracterizado por vontade de vomitar, podendo ou não ser seguida de vômito. Olanzapina: Antipsicótico atípico com ação antagonista sobre receptores dopaminérgicos (D2) e serotoninérgicos (5-HT2). Opioide: Termo que engloba os alcaloides derivados da papoula (Papaver somniferum), seus análogos sintéticos e as substâncias endógenas que se ligam aos receptores opioides distribuídos por todo o corpo. Como medicamentos, são utilizados principalmente para o controle da dor, mas também podem ser eficazes no alívio de outros sintomas. Orexina: Neuropeptídeo produzido no hipotálamo, responsável pela manutenção do estado de alerta e vigília. Parassonia: Distúrbios do sono caracterizados por comportamentos anormais ou experiências indesejáveis que ocorrem durante o adormecer, o sono ou o despertar — como sonambulismo, sonilóquio, agitação noturna e terror noturno. Qualidade de vida: Percepção do indivíduo sobre sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Nos Cuidados Paliativos, refere-se ao equilíbrio entre o alívio do sofrimento e a preservação da dignidade, autonomia e conforto. Qigong: Prática corporal chinesa que combina movimento, respiração e mindfulness, com o objetivo de harmonizar corpo e mente. É considerada uma prática integrativa e complementar em saúde (PICS). Quetiapina: Antipsicótico atípico com ação antagonista sobre receptores dopaminérgicos (D2) e serotoninérgicos (5-HT2). Tai chi chuan: Arte marcial chinesa de movimentos lentos e fluidos, que integra corpo, respiração e concentração. É considerada uma prática integrativa e complementar em saúde (PICS). Trazodona: Antidepressivo modulador serotoninérgicos, com propriedades sedativas em baixas doses devido ao antagonismo dos receptores 5-HT2 e H1. Yoga: Prática corporal, respiratória e meditativa originária da Índia, que busca integrar corpo, mente e espírito. Zolpidem: Droga Z com efeito sedativo, hipnótico e amnésico. Tem alta seletividade ao sítio de ligação BZ1 dos receptores GABA-A, tendo pouco efeito ansiolítico, miorrelaxante e anticonvulsivante.
Referências bibliográficas
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Carlsson ME. Sleep disturbance in relatives of palliative patients cared for at home. Palliat Support Care. 2012;10(3):165-70.
Carney CE, et al. 2012. In: Bacelar A, Pinto Jr LR, coordenadores. Insônia: do diagnóstico ao tratamento. São Caetano do Sul: Difusão Editora; São Paulo: Associação Brasileira do Sono; 2019.
Como o Canabidiol tem sido utilizado para tratamento de insônia, além de outros sintomas em cuidados paliativos como podemos selecionar ou indicar nesse cenário ?