Categorias: Avaliação prognóstica, Manejo de sintomas, Tomada de decisão, Manejo de fim de vida Autor(a): Juliana Martins, médica clínica e paliativista Publicado em: 12/11/2025
Contexto
Infecção é uma complicação comum em diversas doenças ameaçadoras à vida. Por isso, discutir a adequação do uso de antibióticos ao longo da trajetória do adoecimento é parte essencial da prática dos Cuidados Paliativos. O uso de antibióticos em pacientes em fim de vida é expressivo — em alguns cenários, ultrapassa 70%, mesmo quando o objetivo do cuidado é exclusivamente o conforto e a prescrição busca apenas o alívio de sintomas.
Mas será que a antibioticoterapia é, de fato, uma boa estratégia de controle sintomático? Nesta #PP, exploramos o que a evidência científica revela sobre o uso de antibióticos no fim de vida.
Qual o papel da antibioticoterapia?
O dilema entre tratar ou não uma infecção no fim de vida — entendido aqui como os últimos meses de vida de um paciente em declínio funcional significativo — é frequente na prática clínica. Nessa fase, antibióticos podem ser prescritos com diferentes propósitos: visando à cura de uma infecção potencialmente reversível — o que pode ampliar a sobrevida —, como parte de um trial terapêutico, ou com o objetivo exclusivo de controle de sintomas. Embora nem sempre haja clareza quanto ao propósito da prescrição, é comum médicos relatarem o uso nessa última perspectiva — na esperança de promover conforto ao paciente. Mas a pergunta central persiste: ao prescrever antibióticos no fim da vida, estamos realmente oferecendo alívio sintomático?
A evidência científica disponível mostra que a melhora sintomática é limitada e específica. O benefício mais consistente ocorre nas infecções urinárias sintomáticas, com alívio de disúria em até 79% dos casos. Mesmo assim, recomenda-se associar sintomáticos — como a fenazopiridina e a escopolamina — para potencializar o conforto.
Já nas infecções respiratórias ou de pele e partes moles, o efeito sobre febre, dispneia ou confusão mental é geralmente baixo ou inexistente — e, em alguns casos, pode até ser negativo. Estudos observacionais com pacientes com demência avançada mostraram piora do conforto entre aqueles com pneumonia tratados com antibióticos, quando comparados ao manejo exclusivamente sintomático.
E se o objetivo não for apenas o controle sintomático, mas o prolongamento da vida? A resposta depende de onde estamos na trajetória da doença. Quando o prognóstico é de dias a semanas, não há evidência de ganho significativo de sobrevida — ou seja, há pouquíssimo espaço para a antibioticoterapia. Por outro lado, em contextos de terminalidade com uma sobrevida estimada em meses, o uso de antibióticos pode, em alguns casos, resultar em alguns dias adicionais de vida, sem impacto funcional nem melhora perceptível no bem-estar.
Diante da incerteza prognóstica, que é comum em pacientes com doenças avançadas, pode ser difícil definir o momento exato da trajetória em que o paciente se encontra. Nesses cenários de incerteza, uma estratégia razoável é o trial terapêutico: iniciar a antibioticoterapia com o compromisso de reavaliar precocemente sua continuidade, à luz da resposta clínica e do impacto percebido pelo paciente.
O que dizem as diretrizes?
Apesar do impacto ético e clínico do tema, poucas diretrizes abordam explicitamente o uso de antimicrobianos em fim de vida. A maioria dos programas de stewardship — conjunto de estratégias voltadas à promoção do uso racional de antimicrobianos — foca na segurança microbiológica e na prevenção da resistência antimicrobiana, mas ainda negligencia o papel do objetivo do cuidado na decisão terapêutica. Essa lacuna cria espaço para o uso inercial de antibióticos, especialmente quando o paciente ainda é visto sob a lógica do “sempre tratar”, mesmo diante da terminalidade.
O documento mais objetivo sobre o assunto é o publicado pelo Scottish Antimicrobial Prescribing Group (SAPG), em 2020. Ele propõe que toda prescrição de antibiótico nessa fase parta de uma tomada de decisão compartilhada e antecipada, em que se definem metas terapêuticas e a via de administração mais adequada (preferencialmente, a via oral). A recomendação central é simples, mas poderosa: “não tratar apenas porque é possível tratar.”
O guideline também enfatiza que o tratamento deve ser suspenso quando não há resposta clínica ou quando os efeitos adversos superam o benefício. Além disso, desestimula o escalonamento automático diante da piora de um paciente em terminalidade, reconhecendo que, nessa fase, muitas infecções refletem a evolução natural da doença e não um evento reversível.
Nos artigos mais recentes, esse princípio foi ampliado. O Clinical Infectious Diseases (2024) classificou o uso de antimicrobianos no fim de vida como um “ponto cego do stewardship”, destacando que decisões terapêuticas devem incorporar não apenas critérios microbiológicos, mas também os objetivos e valores do paciente. Já o Lancet Infectious Diseases (2025) propõe que o uso racional de antimicrobianos em doenças graves e terminalidade seja reconhecido como uma questão ética e coletiva, por envolver tanto o risco individual de iatrogenia quanto a contribuição populacional para a resistência antimicrobiana.
Em síntese, as diretrizes convergem para um mesmo eixo: o uso de antibióticos em cuidados de fim de vida deve ser planejado, proporcional e revisto continuamente.
O custo do excesso
O uso de antibióticos no fim de vida não é uma conduta neutra. Além da ausência de benefícios claros em conforto ou sobrevida, há consequências clínicas, logísticas e éticas relevantes.
Do ponto de vista físico, pacientes em cuidados de fim de vida são particularmente vulneráveis aos efeitos adversos dos antimicrobianos — como diarreia, náusea, vômitos, delirium e infecção por Clostridioides difficile —, o que agrava o desconforto e compromete o manejo de sintomas. Além disso, o uso de antibióticos intravenosos (IV) implica punções, trocas de acesso e monitorização — procedimentos que, nessa fase, muitas vezes apenas aumentam o sofrimento.
Mas o custo não é apenas clínico: o uso de antibióticos IV também interfere na trajetória de cuidado. Em países com sistema de hospice estruturado, como os Estados Unidos, pacientes que recebem antibiótico IV podem ter sua admissão negada em programas domiciliares ou institucionais, pois o uso do medicamento caracteriza tratamento ativo e exige, na estrutura daquele sistema de saúde, suporte hospitalar. Isso significa que o paciente permanece internado para completar um ciclo terapêutico que pouco ou nada acrescenta à qualidade de vida, atrasando o encaminhamento para estratégias especializadas em cuidados de fim de vida.
Há ainda o impacto simbólico e ético, uma vez que a manutenção de antibióticos transmite, para a equipe e para a família, a ideia de que ainda “há algo a ser feito” diante da doença de base — o que pode adiar discussões necessárias sobre finitude. Por fim, cada prescrição desnecessária contribui para o avanço da resistência antimicrobiana, um problema coletivo que extrapola o cuidado individual e ameaça a efetividade dos antimicrobianos no futuro.
Em suma, o uso excessivo de antibióticos em fim de vida prolonga a internação, pode impactar negativamente no controle de sintomas e, com isso, aumentar o sofrimento — tudo aquilo que os Cuidados Paliativos buscam prevenir e mitigar.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Pergunte-se sobre o propósito. Antes de prescrever o antibiótico, reflita se o objetivo da antibioticoterapia é aliviar sintomas. Se for, considere medidas não antibióticas primeiro.
Avalie o benefício provável. Antibióticos só trazem alívio significativo em infecções urinárias sintomáticas; nas demais, o efeito é mínimo.
Prefira via oral e curta duração. Evite antibióticos intravenosos e revise a necessidade em até 72 horas — suspender também é decisão clínica.
Comunique a intenção. Explique à família e à equipe que não tratar pode ser o caminho mais ético e coerente com o conforto do paciente.
Dica da especialista 🤌🏻
Você já tem o e-pali ou costuma ler A incrível newsletter paliativa? Então já sabe que essa é uma seção especial: aqui compartilhamos insights a partir da nossa visão e experiência profissional.
💡 Gosto de discutir essas decisões em equipe, partindo de perguntas simples. Perguntar “Qual é a intenção com o antibiótico?” ou “O que você espera alcançar com ele?” costuma ser suficiente para que todos percebam, juntos, quando o uso é potencialmente inapropriado. Muitas vezes, o simples ato de nomear o propósito já realinha o cuidado com o que realmente importa.
Glossário Paliativo 🗺
O glossário paliativo traz os principais termos que você precisa conhecer em cuidados paliativos. A cada edição da Pílula Paliativa você encontrará neste espaço os termos citados.
Cuidados de fim de vida: Cuidados ofertados a pacientes em terminalidade com o propósito de assegurar qualidade de vida até os últimos dias e proporcionar uma morte digna e sem sofrimento. Fazem parte dos Cuidados Paliativos e, por isso, possuem os mesmos princípios, porém não são sinônimos. Dignidade: Princípio que reconhece o valor intrínseco de cada indivíduo, estabelecendo que todas as pessoas devem ser tratadas com respeito, igualdade e liberdade, por meio da garantia de suas necessidades vitais. Delirium: Distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, caracterizado pela alteração flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. Geralmente, secundário à doença orgânica, representando uma disfunção neurológica associada. Dispneia: Sensação subjetiva de dificuldade ou desconforto para respirar, com intensidade variável. Resulta da interação de fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, podendo desencadear respostas físicas e emocionais. Disúria: Dor ou desconforto ao urinar. Escopolamina: Medicamento anticolinérgico que atua bloqueando receptores muscarínicos, reduzindo a secreção das glândulas salivares e brônquicas. Seu uso requer cautela devido a potenciais efeitos adversos como delirium, confusão mental e retenção urinária, especialmente em pacientes idosos ou com demência. Fenazopiridina: Fármaco com ação anestésica local sobre a mucosa do trato urinário inferior, e indicado para o alívio da dor, ardor e urgência miccional. Pode causar toxicidade renal ou hemolítica em uso prolongado. Fim de vida: Termo que define o último período da vida e fase mais avançada de uma doença, em que a saúde não pode ser recuperada. É marcado especialmente pelo declínio funcional do paciente e pela incurabilidade da doença. Na literatura está associado aos 6 últimos meses de vida, embora cada vez mais seja entendido não como um marcador de tempo, mas de estado de saúde. Alguns locais utilizam este termo como um período de dias a semanas que antecede a morte. Na Escola de Habilidades Paliativas, utilizamos como sinônimo de terminalidade, conforme é mais frequente em literatura. Hospice: Termo utilizado para duas definições: um local de cuidado e um modelo de assistência em Cuidados Paliativos. Local de Cuidado: Unidade de internação especializada no cuidado de pacientes em terminalidade, tal como o St. Christopher Hospice. Modelo de assistência: Filosofia de cuidado integral ofertado a pacientes em terminalidade*,* que pode ser realizado em diferentes locais, como o domicílio e também em unidades hospice. Iatrogenia: Dano ou agravo à saúde causado, mesmo que de forma não intencional, por ações diagnósticas, terapêuticas ou preventivas realizadas por profissionais de saúde. Náusea: Sintoma caracterizado por vontade de vomitar, podendo ou não ser seguida de vômito. Objetivo do cuidado: Objetivo a ser alcançado com o tratamento, definido com base nos valores e preferências do paciente por meio de um processo de tomada de decisão compartilhada. Exemplos de objetivos do cuidado incluem: “cura da doença”, “prolongamento da vida a qualquer custo”, “manutenção ou melhoria da funcionalidade”, “prolongamento da vida sem medidas que causem sofrimento”, “promoção da qualidade de vida” e “uma boa morte”. Prognóstico: Previsão do curso ou do resultado provável de uma doença, condição ou tratamento, que estima a trajetória futura da saúde de um indivíduo, com espectro amplo, não limitado à estimativa de sobrevida. Qualidade de vida: De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) é “a percepção que um indivíduo tem da sua posição na vida. Esta percepção é feita em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, e no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive.“ Resistência antimicrobiana: Capacidade de microrganismos de sobreviver e multiplicar-se mesmo na presença de medicamentos projetados para eliminá-los. Surge principalmente pelo uso inadequado ou excessivo de antimicrobianos. Sofrimento: Experiência repulsiva e sua emoção negativa correspondente. Pode ser de natureza física, psicoemocional, social e/ou espiritual. Sobrevida: Tempo de vida após um determinado marco temporal - por exemplo, sobrevida após diagnóstico de uma doença ou alta hospitalar. Stewardship: Conjunto de estratégias e práticas voltadas à promoção do uso racional de antimicrobianos, com o objetivo de otimizar os resultados clínicos, minimizar efeitos adversos e reduzir o desenvolvimento de resistência antimicrobiana. Terminalidade: Termo que define o último período da vida e fase mais avançada de uma doença, em que a saúde não pode ser recuperada. É marcado especialmente pelo declínio funcional do paciente e pela incurabilidade da doença. Na literatura, está associado aos 6 últimos meses de vida, embora cada vez mais seja entendido não como um marcador de tempo, mas de estado de saúde. A maior parte da literatura considera terminalidade como sinônimo de fim de vida, embora algumas correntes façam distinção entre esses dois termos. Na Escola de Habilidades Paliativas, esses termos são utilizados como sinônimos. Tomada de decisão compartilhada: Processo colaborativo em que profissionais de saúde, pacientes e — quando apropriado — seus familiares ou representantes constroem juntos as decisões sobre o cuidado, integrando evidências clínicas (conhecimento técnico) com os valores, preferências e objetivos de vida do paciente. Trial terapêutico: Intervenção proposta de forma provisória e monitorada, com objetivos clínicos definidos e reavaliação em período pré-estabelecido. Auxilia na tomada de decisão frente à incerteza sobre os benefícios de determinado tratamento.
Referências bibliográficas
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Crispim DH, da Silva IO, de Carvalho RT, Levin AS. End-of-life use of antibiotics: a survey on how doctors decide. Int J Infect Dis. 2022;114:219-225.
Scottish Antimicrobial Prescribing Group (SAPG). Good practice recommendations for use of antibiotics towards the end of life. Glasgow: Healthcare Improvement Scotland; 2020. Disponível em: https://www.sapg.scot/guidance-qi-tools/good-practice-recommendations/antibiotic-use-towards-the-end-of-life.
Karlin D, Pham C, Furukawa D, Kaur I, Martin E, Kates O, Vijayan T. State-of-the-art review: use of antimicrobials at the end of life. Clin Infect Dis. 2024;78(2):ciad735.