Categorias: Avaliação prognóstica, Manejo de sintomas, Tomada de decisão, Manejo de fim de vida Autor(a): Vitor Carlos Silva, médico intensivista e paliativista Publicado em: 07/01/2026
Contexto
A sedação paliativa é um dos temas mais importantes na formação de profissionais de Cuidados Paliativos. Para além do protocolo, o uso seguro envolve conhecimento sobre a evolução da enfermidade base, o conceito de refratariedade clínica, um olhar atento para o ajuste farmacológico no âmbito do princípio da adequação terapêutica e a inclusão das preferências da pessoa sob cuidado. A sedação paliativa deve buscar o alívio de sintomas refratários, a partir da implementação de melhores práticas clínicas e de uma ampla discussão ética que sustente a tomada de decisão compartilhada. Nesta edição da #PP, discutiremos a definição desta ferramenta terapêutica e os aspectos fundamentais da sua implementação.
Quando indicar a sedação paliativa
O manejo de sintomas físicos e psíquicos de pacientes sob abordagem paliativa deve ser realizado por meio de ações multimodais, envolvendo intervenções farmacológicas e não farmacológicas, executadas de forma multiprofissional e abrangendo todas as fases da trajetória, inclusive o fim de vida. Algumas situações, no entanto, podem envolver sintomas refratários — progressivos e sem possibilidade de resolução em tempo clinicamente aceitável, mesmo após intervenções proporcionais e adequadas à fisiopatologia —, como dor intensa não responsiva a doses otimizadas de opioides de alta potência; vômitos incoercíveis apesar da combinação apropriada de antieméticos; ou crises convulsivas recorrentes. Nessas condições, a sedação paliativa — ou seja, redução intencional e monitorada do nível de consciência de paciente com doença ameaçadora à vida em vigência de sintoma refratário, seja ele físico, psicoemocional ou existencial — pode ser uma medida adequada, exigindo abordagem interdisciplinar para garantir reavaliação contínua e adequada monitoração do procedimento. Trata-se de uma intervenção adotada em uma minoria dos casos — estimativas indicam que ocorre em cerca de 10% a 20% das mortes de pacientes em Cuidados Paliativos — sendo indicada apenas em situações específicas, como:
Sintomas refratários do fim de vida (dor, dispneia, delirium, convulsão ou outros sintomas limitantes à qualidade de vida), em impressão de óbito previsto para horas ou poucos dias;
Sintomas emergentes catastróficos (asfixia e hemorragia maciça);
Sofrimento existencial ou psíquico, em casos específicos, quando considerados refratários.
A decisão sobre a modalidade do procedimento deve partir do objetivo do cuidado, podendo ser aplicada de maneira pontual — como, por exemplo, para controle de insônia ou agitação noturna, com caráter restaurativo —; intermitente — quando condicionada a um tempo de infusão previamente estabelecido (6h, 12h, 24h ou mais) —; ou contínua, sob titulação próxima por profissionais da medicina e da enfermagem, com reavaliação recorrente.
O momento de indicar a sedação paliativa deve passar pela decisão médica, por vezes com o auxílio de protocolos institucionais, bem como pelo compartilhamento da opinião técnica com o paciente (quando em condição de receber informação) e/ou com seus representantes legais, explicitando o objetivo do cuidado no contexto da sedação paliativa e o plano prescritivo. Faz-se fundamental o registro detalhado dos dados que envolvem a intervenção — incluindo motivo, fármaco, dose, via, posologia e titulação — e, em algumas instituições, pode ser solicitada a aplicação de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). É importante reconhecer, no entanto, que essa exigência não é obrigatória e que, em determinados contextos, pode comprometer a qualidade da assistência ao reduzir a celeridade necessária para a realização do procedimento.
Escolha do fármaco e monitoramento
A escolha dos medicamentos deve estar baseada no objetivo do cuidado, na via de administração disponível, no tempo de ação e excreção dos fármacos, no sintoma que motiva a sedação paliativa, nos sintomas concomitantes e nas disfunções orgânicas presentes. Na presença de insuficiência renal e/ou hepática, por exemplo, doses menores de fármacos são indicadas para se obter um perfil de sedação adequado.
A regra de uso da sedação paliativa é a busca por níveis terapêuticos com a menor dose possível, com titulação progressiva baseada em ferramentas de monitoramento — como a Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS), a Escala de Sedação de Ramsay e escores complementares para avaliação de sintomas, como a Escala de Comportamento de Dor (BPS) —, mantendo o maior nível de consciência possível que permita o alívio sintomático.
As medicações sedativas podem também ser escolhidas de acordo com a experiência e a preferência clínica, a disponibilidade e as políticas institucionais. Benzodiazepínicos (midazolam e lorazepam) e barbitúricos (fenobarbital e tiopental) figuram entre os mais descritos na literatura e utilizados na prática. Outros agentes incluem fenotiazinas (clorpromazina e levomepromazina), anestésicos gerais (propofol) e agonistas alfa-2 adrenérgicos (dexmedetomidina), sempre considerando tempo de uso, efeito terapêutico e perfil de efeitos colaterais.
O uso combinado dessas medicações com fármacos não sedativos para manter o controle integrado de sintomas é encorajado, como ocorre em prescrições que associam opioides de alta potência (morfina, fentanil), antissecretivos, neurolépticos e antidopaminérgicos. Tal estratégia visa reduzir efeitos colaterais associados à monoterapia em altas doses e favorecer ações farmacológicas complementares.
O que não fazer
É importante apontar que a falta de conhecimento técnico para a aplicação de sedação paliativa pode incorrer em erro grave e aumentar o nível de sofrimento da pessoa sob cuidado. Dessa forma, não se deve indicar de sedação paliativa nas seguintes situações:
Intenção de acelerar a morte, uma vez que sedação paliativa não é sinônimo de eutanásia.
Uso de sedativos na presença de sintomas mal controlados e com potencial de reversibilidade após intervenções mais adequadas — como ajuste de antidopaminérgicos (náusea e vômitos), antimuscarínicos (hipersecreção) e opioides (dor e dispneia) — antes de determinar resposta orgânica ou refratariedade.
Uso de opioide em alta dose ou anti-histamínico visando um efeito colateral por intoxicação (morfina e dimenidrinato não são indicados como medicações sedativas).
Uso de soluções combinadas (midazolam + morfina + clorpromazina) antes do estabelecimento de doses terapêuticas seguras para cada agente, dificultando a titulação e o monitoramento de toxicidade.
Ausência de estrutura para monitoração do sintoma e do procedimento, incluindo revezamento de equipe e capacitação de acompanhantes, como pode ocorrer em pacientes desacompanhados ou sem aplicação de ferramentas de avaliação psíquica ou existencial.
Retirada da consciência de uma pessoa a partir do desejo de familiares (e não dela) ou pela percepção de sofrimento da equipe diante de maior complexidade sintomática.
Assim, o registro detalhado em prontuário cumpre também a função de favorecer a reflexão clínica sobre a indicação: em que medida a sedação paliativa responde ao sofrimento apresentado? Essa etapa de análise contribui para a segurança e a coerência do cuidado.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Siga o objetivo do cuidado como guia para a indicação da sedação paliativa. Considere a escolha dos fármacos a partir da modalidade proposta, de sua ação terapêutica e biodisponibilidade, possibilitando reavaliações sucessivas. Como ferramenta terapêutica, a sedação pode ser mantida ou retirada conforme a resposta clínica.
Direcione ações de comunicação, prescrição e monitoramento. Busque informações sobre o procedimento (como protocolos institucionais), compartilhe com o paciente e/ou familiares e reforce o acompanhamento das ações da equipe para titulação e vigilância dos efeitos terapêuticos. A observação deve priorizar sinais de conforto, evitando foco excessivo em monitores multiparamétricos diante do fim de vida, prevenindo estresse adicional.
Oportunize espaço para diálogo sobre a finitude. A sedação é empregada em muitos cenários de fim de vida, e a conscientização sobre o caráter terapêutico da intervenção — voltada ao conforto e não ao encurtamento da vida — é papel central da equipe. Esse processo inclui oportunidades seguras para a retirada de suportes artificiais de vida potencialmente inadequados e para rituais de despedida.
Dica da especialista 🤌🏻
Você já tem o e-pali ou costuma ler A incrível newsletter paliativa? Então já sabe que essa é uma seção especial: aqui compartilhamos insights a partir da nossa visão e experiência profissional.
💡 Revisar as terapias usadas para o manejo de sintomas ativos, antes de indicar a sedação é essencial para acertar na decisão. Em geral, o ajuste de doses, vias e associações de medicamentos sintomáticos é suficiente para o controle, reservando a retirada da consciência para casos progressivos e refratários. Na dúvida, busque por ajuda de um time com formação em Cuidados Paliativos para o manejo conjunto.
Glossário Paliativo 🗺
O glossário paliativo traz os principais termos que você precisa conhecer em cuidados paliativos. A cada edição da Pílula Paliativa você encontrará neste espaço os termos citados.
Abordagem interdisciplinar: Trabalho colaborativo entre profissionais de diferentes áreas para atender às múltiplas necessidades do paciente e da família. Há o compartilhamento de informações e experiências que permite a tomada de decisões conjuntas e a construção de um plano de cuidados colaborativo. Se diferencia do atendimento multidisciplinar por prever a estreita interação entre os membros da equipe, mesmo que não no momento do atendimento. Barbitúrico: Grupo de fármacos depressores do sistema nervoso central que atuam no receptor GABA-A, prolongando a duração da abertura dos canais de cloro e aumentando a inibição neuronal. Em doses altas, podem ativar o receptor mesmo na ausência de GABA. Benzodiazepínico: Classe de medicamentos com ação ansiolítica, hipnótica, anticonvulsivante e sedativa, atuando por modulação do receptor GABA-A. Clorpromazina: Antipsicótico típico do grupo das fenotiazinas, com propriedades sedativas, ansiolíticas e antieméticas. Delirium: Distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, caracterizado pela alteração flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. Geralmente, secundário à doença orgânica, representando uma disfunção neurológica associada. Dexmedetomidina: Agonista α2-adrenérgico de ação sedativa e ansiolítica, com preservação relativa da ventilação espontânea. Dimenidrinato: Antiemético e antivertiginoso da classe dos anti-histamínicos H1, com efeito sedativo leve, utilizado no manejo de náuseas, vômitos e tonturas. Dispneia: Sensação subjetiva de dificuldade ou desconforto para respirar, com intensidade variável. Resulta da interação de fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, podendo desencadear respostas físicas e emocionais. Doença ameaçadora à vida: Condição de saúde de qualquer etiologia, ativa, grave, progressiva e que causa sofrimento multidimensional ao paciente, seus familiares e cuidadores. Dor: De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), é “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de tal lesão”. Eutanásia: Forma de morte medicamente assistida na qual a equipe de saúde, a pedido do paciente, administra um medicamento com o objetivo de abreviar a sua vida. Este pedido é feito sob o argumento de enfrentamento de sofrimento intolerável. Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS): Instrumento que avalia o nível de agitação ou sedação do paciente, variando de +4 (agitação extrema) a –5 (sedação profunda), para monitorização clínica e ajuste de sedativos. Escala de Comportamento de Dor (BPS): Ferramenta para avaliação de dor em pacientes não comunicantes, baseada na observação de expressão facial, movimentos dos membros superiores e adaptação à ventilação mecânica. A pontuação varia de 3 a 12, sendo valores mais altos indicativos de maior intensidade de dor. Escala de Sedação de Ramsay: Escala clínica que classifica o grau de sedação em seis níveis, variando de 1 (ansioso, agitado) a 6 (sem resposta a estímulos), utilizada para monitorar e ajustar sedação. Fentanil: Opioide sintético forte, 50-100 vezes mais potente que a morfina, com início rápido e curta duração. Fim de vida: Termo que define o último período da vida e fase mais avançada de uma doença, em que a saúde não pode ser recuperada. É marcado especialmente pelo declínio funcional do paciente e pela incurabilidade da doença. Na literatura está associado aos 6 últimos meses de vida, embora cada vez mais seja entendido não como um marcador de tempo, mas de estado de saúde. Alguns locais utilizam este termo como um período de dias a semanas que antecede a morte. Na Escola de Habilidades Paliativas, utilizamos como sinônimo de terminalidade, conforme é mais frequente em literatura. Insônia: Distúrbio que compromete a qualidade e/ou a quantidade do sono, com consequente redução da capacidade de realizar as atividades cotidianas. Levomepromazina: Antipsicótico típico de baixa potência, que atua como antagonista multirreceptor, bloqueando receptores dopaminérgicos (D2), serotoninérgicos (5-HT2), histaminérgicos (H1), adrenérgicos (α1) e muscarínicos. Esses mecanismos produzem efeitos sedativo, ansiolítico, antiemético e analgésico adjuvante. Midazolam: Benzodiazepínico de curta ação. Morfina: Opioide forte. Em Cuidados Paliativos, amplamente utilizada no controle da dor e da dispneia. Náusea: Sintoma caracterizado por vontade de vomitar, podendo ou não ser seguida de vômito. Objetivo do cuidado: Objetivo a ser alcançado com o tratamento, definido com base nos valores e preferências do paciente por meio de um processo de tomada de decisão compartilhada. Exemplos de objetivos do cuidado incluem: "cura da doença", "prolongamento da vida a qualquer custo", "manutenção ou melhoria da funcionalidade", "prolongamento da vida sem medidas que causem sofrimento", "promoção da qualidade de vida" e "uma boa morte". Opioide: Termo que engloba os alcaloides derivados da papoula (Papaver somniferum), seus análogos sintéticos e as substâncias endógenas que se ligam aos receptores opioides distribuídos por todo o corpo. Como medicamentos, são utilizados principalmente para o controle da dor, mas também podem ser eficazes no alívio de outros sintomas. Propofol: Agente hipnótico de início e duração rápidas que atua principalmente pela potenciação do receptor GABA-A, promovendo sedação profunda e perda de consciência. Qualidade de vida: De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) é “a percepção que um indivíduo tem da sua posição na vida. Esta percepção é feita em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, e no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive.“ Sedação paliativa: Redução intencional e monitorada do nível de consciência de paciente com doença ameaçadora à vida em vigência de sintoma refratário, seja ele físico, psicoemocional ou existencial. Sintoma: Fenômeno subjetivo caracterizado por uma sensação anormal relatada pelo paciente em relação à sua condição de saúde. No caso de sintomas físicos, sua caracterização geralmente envolve sete atributos: localização, característica, intensidade, início, duração/frequência, fatores associados e fatores de melhora/piora. Sintoma refratário: Sintoma que não pode ser controlado de forma satisfatória, mesmo após tratamentos adequados e baseados em evidências. Pode ocorrer por ineficácia, efeitos adversos intoleráveis ou tempo de resposta incompatível com a condição do paciente. Sofrimento: Experiência repulsiva e sua emoção negativa correspondente. Pode ser de natureza física, psicoemocional, social e/ou espiritual. Tomada de decisão compartilhada: Processo colaborativo em que profissionais de saúde, pacientes e — quando apropriado — seus familiares ou representantes constroem juntos as decisões sobre o cuidado, integrando evidências clínicas (conhecimento técnico) com os valores, preferências e objetivos de vida do paciente.
Referências bibliográficas
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Cherny NI; ESMO Guidelines Working Group. ESMO clinical practice guidelines for the management of refractory symptoms at the end of life and the use of palliative sedation. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii143-52.
Menezes MS, Figueiredo MG. O papel da sedação paliativa no fim da vida: aspectos médicos e éticos. Rev Bras Anestesiol. 2019;69(1):72-7.
Twycross R. Reflections on palliative sedation. Palliat Care. 2019;12:1-16.
Surges SM, Brunsch H, Jaspers B, et al. Revised European Association for Palliative Care (EAPC) recommended framework on palliative sedation: An international Delphi study. Palliative Medicine. 2024;38(2):213-228.