Categorias: Manejo de sintomas Autor(a): Mayara Pedrosa, médica clínica e paliativista Publicado em: 14/01/2026
Contexto
Dor é um dos principais sintomas apresentados por pacientes em Cuidados Paliativos, sendo que a maior parte deles convive com dor crônica, com impacto significativo na qualidade de vida. Dos mecanismos de dor possíveis, a dor neuropática é responsável por até 40% dos casos, participando ainda de forma associada nos quadros de dor mista, quando os mecanismos nociceptivos e neuropáticos coexistem. Apesar de sua alta prevalência, segue sendo pouco reconhecida e frequentemente subtratada. A #PP desta semana tem como objetivo contribuir para o entendimento, reconhecimento clínico e manejo terapêutico da dor neuropática.
Entendendo a dor neuropática
A dor neuropática é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como aquela decorrente de uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial. Pode ser de origem central ou periférica, sendo que esta última pode ainda ser subdividida em mononeuropatias — quando apenas um nervo é afetado — e polineuropatias — quando mais de um nervo é acometido. Entre as causas possíveis estão as tóxicas, traumáticas, metabólicas, infecciosas, inflamatórias, compressivas ou hereditárias.
Em Cuidados Paliativos, pacientes com doenças oncológicas, neurodegenerativas ou com história de acidente vascular cerebral apresentam maior risco de desenvolver dor neuropática. Além da própria doença, os tratamentos também podem ser responsáveis por esse mecanismo de dor. É o caso de pacientes submetidos a tratamento oncológico com agentes quimioterápicos como compostos de platina, taxanos, alcaloides da vinca, talidomida e bortezomib, que podem evoluir com neuropatia periférica associada à dor neuropática.
Reconhecendo a dor neuropática
O reconhecimento de uma condição clínica sempre começa com uma história bem conduzida. O mnemônico PQRSTU é útil para estruturar a anamnese da dor e evitar a perda de informações relevantes, independentemente da sua etiologia.
Em relação à qualidade da dor, os descritores que costumam levantar suspeita para possível mecanismo neuropático incluem sensações de queimação, compressão, prurido, fisgada, frio, dor lancinante, formigamento e dormência.
Figura 2. Mneumônico PQRSTU para anamnese de paciente com dor
O exame físico deve iniciar-se pela inspeção da área dolorosa, buscando alterações tróficas, atrofia muscular ou deformidades. Em seguida, avalia-se a sensibilidade da região afetada (toque, temperatura e vibração), identificando sinais positivos — como alodínia e hiperalgesia — ou sinais negativos — como hipoestesia e ausência de sensibilidade tátil ou dolorosa. A avaliação dos reflexos e da marcha pode ser necessária, a depender da topografia da dor e da suspeita clínica.
É importante estar atento a algumas red flags que podem surgir na história e no exame físico e indicar a necessidade de abordagem imediata da condição causadora da dor, como início súbito, padrão unilateral, perda de força muscular e sintomas sistêmicos. Quando observamos uma dor de início agudo, unilateral e associada a déficit neurológico focal, podemos estar diante de uma situação emergencial, como a síndrome de compressão medular. Já quando a dor vem acompanhada de sintomas sistêmicos, torna-se fundamental investigar causas infecciosas e metabólicas potencialmente implicadas, como diabetes, sífilis, HIV, deficiência de vitamina B12, doenças tireoidianas e mieloma múltiplo. Dada a heterogeneidade das possíveis etiologias, a solicitação de exames complementares deve ser sempre individualizada.
Um fluxograma amplamente utilizado para a identificação da dor neuropática classifica os achados da história clínica, do exame físico e dos exames complementares em dor neuropática possível, provável ou definida. Questionários de triagem, como o DN-4 (Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire) e o LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), são ferramentas úteis para sistematizar os achados clínicos, auxiliando na distinção entre mecanismos de dor neuropática e padrões de dor nociceptiva.
Figura 3. Fluxograma de avaliação de dor neuropática
O mecanismo da dor neuropática permanece, até os dias atuais, parcialmente compreendido; por isso, é fundamental reconhecer a possibilidade desse diagnóstico nas síndromes dolorosas apresentadas pelos pacientes, a partir de uma escuta qualificada e de um exame físico acurado, com apoio, quando indicado, de ferramentas de triagem e exames complementares.
Abordagem terapêutica da dor neuropática
O tratamento da dor neuropática permanece um desafio devido à heterogeneidade dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, bem como às suas variadas etiologias. Sua abordagem terapêutica, como de qualquer outra dor, deve levar em consideração seus aspectos multidimensionais: trata-se de uma experiência individual e subjetiva, única para cada pessoa. Por isso, é fundamental conhecer quem estamos cuidando e construir estratégias terapêuticas que se adequem àquele indivíduo em sua integralidade.
Uma conversa com o paciente sobre os objetivos e expectativas do tratamento é essencial, já que a resposta terapêutica pode ser parcial ou não ser alcançada com a primeira estratégia adotada. Habitualmente, a dor neuropática é crônica, apresenta taxas moderadas de resposta mesmo ao tratamento otimizado e não há expectativa de resolução completa do sintoma. Esse ponto deve estar claro para o paciente desde o início, direcionando os objetivos do tratamento para os aspectos que mais impactam sua vida e funcionalidade.
Os medicamentos de primeira linha incluem os anticonvulsivantes, em especial a gabapentina e a pregabalina, e os antidepressivos duais, como a duloxetina e a venlafaxina. A carbamazepina — também um anticonvulsivante — é indicada especificamente nos casos de neuralgia do trigêmeo. Alternativas de uso tópico, como o adesivo de lidocaína e o creme de capsaicina, são indicadas para dores localizadas e costumam ser consideradas opções de segunda linha.
Os opioides não são, em geral, recomendados para o tratamento da dor neuropática; no entanto, o tramadol e a metadona possuem mecanismos de ação adicionais que podem justificar seu uso em situações selecionadas, com alguma evidência de eficácia, sem nunca figurarem como primeira linha. Ainda não há evidência robusta que sustente o uso rotineiro de canabidiol no manejo da dor neuropática, sendo necessários mais estudos para respaldar sua prescrição. Intervenções como bloqueios venosos ou periféricos, neuroablação e neuromodulação podem ser consideradas em casos selecionados, sempre como parte de uma abordagem integrada à terapia convencional.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Explore as características da dor dos seus pacientes, classificando-as quanto à fisiopatologia.
Busque ativamente sinais de dor neuropática, com o auxílio dos instrumentos de triagem indicados (DN-4 e LANSS).
Trate a dor sempre de forma multidimensional, atentando para as alternativas farmacológicas e não farmacológicas apropriadas nos casos de dor neuropática.
Reconheça que a dor neuropática pode ter múltiplas etiologias. O diagnóstico diferencial clínico é fundamental para identificar a causa da dor e pode influenciar diretamente o tratamento e o prognóstico.
Dica da especialista 🤌🏻
Você já tem o e-pali ou costuma ler A incrível newsletter paliativa? Então já sabe que essa é uma seção especial: aqui compartilhamos insights a partir da nossa visão e experiência profissional.
💡 Em pacientes que já estão em tratamento para a dor, mas sem resposta adequada, vale revisitar cuidadosamente as características do sintoma e reavaliar os mecanismos envolvidos. Muitas vezes, a dor não é puramente nociceptiva ou puramente dor neuropática, mas resulta da coexistência de ambos os mecanismos, o que exige estratégias terapêuticas diferentes e combinadas.
Glossário Paliativo 🗺
O glossário paliativo traz os principais termos que você precisa conhecer em cuidados paliativos. A cada edição da Pílula Paliativa você encontrará neste espaço os termos citados.
Alodínia: Dor desencadeada por estímulos que normalmente não são dolorosos, como toque leve ou variações térmicas, frequentemente associada a lesões ou disfunções do sistema nervoso somatossensorial, como dor neuropática. Canabidiol (CBD): Fitocanabinoide não psicoativo, de origem vegetal (Cannabis sativa), com propriedades analgésicas, ansiolíticas e anticonvulsivantes. Carbamazepina: Anticonvulsivante que atua bloqueando canais de sódio voltagem-dependentes, reduzindo a excitabilidade neuronal. Capsaicina: Agente tópico derivado da pimenta (Capsicum), que atua sobre receptores TRPV1, promovendo dessensibilização das fibras nociceptivas após estimulação inicial, utilizada no tratamento de dor neuropática localizada. DN-4 (Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire): Questionário utilizado como ferramenta de triagem para dor neuropática. Dor: De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), é “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de tal lesão”. Dor crônica: Dor que persiste ou recorre por período superior a três meses, podendo manter-se independentemente da lesão inicial e estar associada a alterações neurobiológicas, emocionais e funcionais. Dor mista: Dor que resulta da coexistência de mecanismos nociceptivos e neuropáticos. Dor neuropática: Dor causada por lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial, caracterizada por sintomas como queimação, choque elétrico, formigamento, alodínia e hiperalgesia. Dor nociceptiva: Dor resultante da ativação de nociceptores periféricos por lesão tecidual real ou potencial, geralmente associada a processos inflamatórios, mecânicos ou isquêmicos. Duloxetina: Antidepressivo dual da classe dos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). Gabapentina: Anticonvulsivante da classe dos gabapentinoides, análogo estrutural do GABA. Atua modulando canais de cálcio voltagem-dependentes, embora não tenha ação GABAérgica direta como os benzodiazepínicos ou barbitúricos. Hiperalgesia: Resposta dolorosa exagerada a um estímulo, decorrente de sensibilização periférica ou central. Hipoestesia: Redução da sensibilidade a estímulos táteis, térmicos ou dolorosos, geralmente associada a lesão neurológica periférica ou central. LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs): Questionário utilizado como ferramenta de triagem para dor neuropática. Lidocaína: Anestésico local e antiarrítmico da classe dos bloqueadores de canais de sódio. Pode ser utilizada por via tópica ou sistêmica. Metadona: Opioide sintético forte com ação agonista μ e antagonista do receptor NMDA. Morfina: Opioide natural forte, agonista de receptores μ, utilizado como fármaco de referência para comparação de potência entre opioides. Neuroablação: Procedimento intervencionista que promove a destruição seletiva de estruturas nervosas, com o objetivo de interromper a transmissão da dor. Neuromodulação: Conjunto de técnicas terapêuticas que alteram a atividade do sistema nervoso por estimulação elétrica, química ou farmacológica, visando modulação da dor. Opioide: Termo que engloba os alcaloides derivados da papoula (Papaver somniferum), seus análogos sintéticos e as substâncias endógenas que se ligam aos receptores opioides distribuídos por todo o corpo. Como medicamentos, são utilizados principalmente para o controle da dor, mas também podem ser eficazes no alívio de outros sintomas. PQRSTU: Mnemônico clínico utilizado para a avaliação sistemática da dor, permitindo uma abordagem estruturada, reprodutível e centrada na vivência do paciente. Cada letra corresponde a uma dimensão da experiência dolorosa, conforme: P: Provocadores / Paliativos Q: Qualidade R: Região / Irradiação S: Severity (Intensidade) T: Tempo / Duração U: Understanding (Compreensão) Pregabalina: Anticonvulsivante da classe dos gabapentinoides, análogo estrutural do GABA. Apresenta maior afinidade pelos canais de cálcio voltagem-dependentes do que a gabapentina, Prognóstico: Previsão do curso ou do resultado provável de uma doença, condição ou tratamento, que estima a trajetória futura da saúde de um indivíduo, com espectro amplo, não limitado à estimativa de sobrevida. Qualidade de vida: De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) é “a percepção que um indivíduo tem da sua posição na vida. Esta percepção é feita em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, e no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que vive.“ Red flag: Termo em inglês equivalente a “sinal de alarme”, cuja presença sugere gravidade e demanda investigação ou intervenção imediata. Síndrome de compressão medular: Condição neurológica causada pela compressão da medula espinhal, frequentemente associada a dor, déficits motores, sensitivos e disfunções autonômicas, considerada emergência clínica. Sintoma: Fenômeno subjetivo caracterizado por uma sensação anormal relatada pelo paciente em relação à sua condição de saúde. No caso de sintomas físicos, sua caracterização geralmente envolve sete atributos: localização, característica, intensidade, início, duração/frequência, fatores associados e fatores de melhora/piora. Sistema nervoso somatossensorial: Sistema responsável pela percepção de estímulos como dor, tato, temperatura, pressão e propriocepção, envolvendo vias periféricas e centrais. Tramadol: Opioide sintético fraco com efeito adicional de inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina. Venlafaxina: Antidepressivo dual da classe dos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN).
Referências bibliográficas
Baron R, Binder A, Wasner G. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol. 2010 Aug;9(8):807-19. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70143-5. PMID: 20650402.
Finnerup NB, Haroutounian S, Kamerman P, Baron R, Bennett DLH, Bouhassira D, Cruccu G, Freeman R, Hansson P, Nurmikko T, Raja SN, Rice ASC, Serra J, Smith BH, Treede RD, Jensen TS. Neuropathic pain: an updated grading system for research and clinical practice. Pain. 2016 Aug;157(8):1599-1606. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000492. PMID: 27115670; PMCID: PMC4949003.