Categorias: Avaliação prognóstica, Manejo de sintomas, Manejo de fim de vida Autor(a): Ana Flávia Figueiredo, farmacêutica paliativista Publicado em: 10/06/2026
Contexto
Pacientes com doenças ameaçadoras à vida frequentemente apresentam perda importante de peso, de massa muscular e de reservas corporais ao longo da trajetória de adoecimento. Em muitos casos, essas alterações passam despercebidas no momento da prescrição medicamentosa, embora possam modificar de forma significativa a resposta aos tratamentos. Na prática, não é incomum observar pacientes que desenvolvem efeitos adversos com doses habitualmente consideradas seguras ou que apresentam respostas terapêuticas diferentes das esperadas. Parte dessas situações pode estar relacionada às mudanças fisiológicas associadas à caquexia e à sarcopenia, condições altamente prevalentes em pessoas acompanhadas por equipes de Cuidados Paliativos.
Compreender como essas alterações interferem no comportamento dos medicamentos no organismo é fundamental para promover maior segurança na prescrição, reduzir riscos e individualizar o cuidado. É sobre esse tema que discutiremos nesta edição da #PP.
O que muda no organismo do paciente caquético ou sarcopênico?
A sarcopenia caracteriza-se pela redução da força muscular, associada ou não à diminuição da massa muscular e do desempenho físico. Seu diagnóstico baseia-se na identificação de baixa força muscular, confirmada pela redução da quantidade ou qualidade muscular. Já a caquexia consiste em uma síndrome metabólica complexa associada à inflamação sistêmica, perda muscular acentuada e redução do tecido adiposo, frequentemente observada em doenças avançadas como câncer, insuficiência cardíaca, HIV/AIDS e doenças neurodegenerativas.
Embora distintas, ambas promovem alterações importantes na composição corporal e na fisiologia dos órgãos. A redução da massa muscular, da água corporal total e das reservas adiposas, associada a alterações hepáticas, renais e inflamatórias, pode modificar significativamente a forma como os medicamentos se comportam no organismo. Essas mudanças afetam diferentes etapas da farmacocinética — especialmente distribuição, metabolismo e excreção —, tornando os pacientes mais suscetíveis tanto à toxicidade quanto à perda de eficácia terapêutica.
Alterações na distribuição e ligação proteica
Uma das principais repercussões da caquexia e da sarcopenia sobre a farmacocinética ocorre na distribuição dos medicamentos. A redução da massa muscular e da água corporal total diminui o volume de distribuição dos fármacos hidrossolúveis, podendo elevar suas concentrações plasmáticas e aumentar o risco de toxicidade. Como consequência, medicamentos como aminoglicosídeos, lítio e digoxina podem produzir efeitos mais intensos mesmo quando utilizados em doses habituais.
A redução do tecido adiposo também modifica o comportamento dos medicamentos lipossolúveis, alterando seu armazenamento e sua meia-vida. Em alguns pacientes, isso pode resultar em maior concentração livre circulante e intensificação de efeitos adversos, especialmente sedação, observada com benzodiazepínicos e opioides lipofílicos, como o fentanil.
Além das alterações na composição corporal, pacientes com caquexia frequentemente apresentam hipoalbuminemia decorrente da inflamação crônica, da desnutrição e da própria progressão da doença. Como muitos medicamentos circulam ligados à albumina plasmática, a redução dessa proteína aumenta a fração livre farmacologicamente ativa do fármaco, potencializando tanto seus efeitos terapêuticos quanto seus efeitos tóxicos.
Medicamentos com elevada ligação à albumina, como varfarina, fenitoína e diazepam, podem apresentar maior atividade clínica mesmo sem alterações significativas em suas concentrações séricas totais, reforçando a necessidade de monitorização cuidadosa e individualização da terapêutica.
Metabolismo hepático e excreção renal
A caquexia também pode comprometer a capacidade do organismo de metabolizar medicamentos. A redução do fluxo sanguíneo hepático e da atividade de enzimas responsáveis pela biotransformação de fármacos, especialmente aquelas do sistema citocromo P450, contribui para a diminuição do metabolismo de diversas substâncias. Como consequência, alguns medicamentos podem permanecer por mais tempo na circulação, prolongando seus efeitos e favorecendo o acúmulo.
Em pacientes frágeis acompanhados por equipes de Cuidados Paliativos, opioides, benzodiazepínicos, antidepressivos e antipsicóticos podem apresentar efeito mais intenso e duradouro, exigindo ajuste individualizado de doses e monitorização clínica frequente.
A avaliação da função renal também representa um desafio importante. Como a creatinina sérica é produzida a partir do metabolismo muscular, pacientes com perda significativa de massa muscular podem apresentar valores aparentemente normais, mesmo diante de redução relevante da filtração glomerular. Nessas situações, a função renal pode ser superestimada, resultando em doses inadequadamente elevadas de medicamentos eliminados pelos rins. Isso aumenta o risco de toxicidade com diversos fármacos frequentemente utilizados na prática clínica, incluindo antimicrobianos, opioides e anticoagulantes.
Essas alterações no metabolismo hepático e na excreção renal ajudam a explicar por que pacientes com caquexia ou sarcopenia frequentemente apresentam maior sensibilidade aos medicamentos. Nesses casos, doses habituais podem produzir efeitos mais intensos, prolongados ou tóxicos. Por esse motivo, uma estratégia amplamente recomendada é o princípio do “start low, go slow“ — iniciar o tratamento com doses menores do que as habitualmente utilizadas e realizar ajustes graduais, sempre guiados pela resposta clínica e pela ocorrência de efeitos adversos.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Inicie medicamentos com cautela, utilizando doses menores e titulação gradual (”start low, go slow“), especialmente em pacientes com perda importante de peso e massa muscular.
Monitore sinais de toxicidade, como sedação excessiva, delirium, hipotensão e efeitos adversos relacionados ao acúmulo de medicamentos.
Interprete exames laboratoriais de forma crítica, lembrando que a creatinina sérica pode superestimar a função renal em pacientes sarcopênicos e que a hipoalbuminemia pode aumentar a fração livre de alguns fármacos.
Reavalie regularmente a farmacoterapia, reduzindo a polifarmácia e priorizando medicamentos com benefício sintomático e alinhados ao objetivo do cuidado.
Dica da especialista 🤌🏻
Você já tem o e-pali ou costuma ler A incrível newsletter paliativa? Então já sabe que essa é uma seção especial: aqui compartilhamos insights a partir da nossa visão e experiência profissional.
💡 Em pacientes caquéticos ou sarcopênicos, desconfie tanto da creatinina "normal" quanto dos sintomas atribuídos à progressão da doença. Às vezes, o rim está pior do que o exame sugere e a sonolência, a confusão mental ou a piora funcional são sinais de toxicidade medicamentosa, não da progressão da doença de base.
Glossário Paliativo 🗺
O glossário paliativo traz os principais termos que você precisa conhecer em cuidados paliativos. A cada edição da Pílula Paliativa você encontrará neste espaço os termos citados.
Anticoagulante: Grupo de medicamentos que reduzem a formação ou a progressão de coágulos sanguíneos por meio da interferência em diferentes etapas da coagulação. São utilizados na prevenção e no tratamento de eventos tromboembólicos. Antidepressivo: Grupo de medicamentos que atuam na modulação de neurotransmissores, como serotonina, noradrenalina e dopamina, com o objetivo de aliviar sintomas depressivos e ansiosos. Antimicrobiano: Grupo de medicamentos utilizados para prevenir ou tratar infecções causadas por microrganismos, como bactérias, vírus, fungos e parasitas. Inclui classes como antibióticos, antivirais, antifúngicos e antiparasitários. Antipsicótico: Grupo de medicamentos utilizados principalmente no tratamento de sintomas psicóticos, como delírios e alucinações. Também podem ser empregados no manejo de náuseas, delirium, agitação, ansiedade e outros sintomas, dependendo de suas propriedades farmacológicas. Benzodiazepínico: Classe de medicamentos com ação ansiolítica, hipnótica, anticonvulsivante e sedativa, atuando por modulação do receptor GABA-A. Caquexia: Síndrome multifatorial caracterizada por perda involuntária de peso, redução de massa muscular com ou sem perda de tecido adiposo, inflamação sistêmica e alterações metabólicas, não totalmente reversível por suporte nutricional isolado. Delirium: Distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, caracterizado pela alteração flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. Geralmente, secundário à doença orgânica, representando uma disfunção neurológica associada. Diazepam: Benzodiazepínico de longa ação. Doença ameaçadora à vida: Condição de saúde de qualquer etiologia, ativa, grave, progressiva e que causa sofrimento multidimensional ao paciente, seus familiares e cuidadores. Efeito adverso: Efeito nocivo e não intencional decorrente do uso de um medicamento ou intervenção em saúde, que ocorre nas doses habitualmente utilizadas para prevenção, diagnóstico ou tratamento de doenças. Diferencia-se do efeito colateral por necessariamente implicar dano ou prejuízo ao paciente. Farmacocinética: Ramo da farmacologia que estuda o percurso dos medicamentos no organismo, incluindo os processos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção. Diferencia-se da farmacodinâmica por avaliar o que o organismo faz com o medicamento, e não os efeitos do medicamento sobre o organismo. Fenitoína: Anticonvulsivante que atua principalmente por meio do bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem. Fentanil: Opioide sintético forte, 50-100 vezes mais potente que a morfina, com início rápido e curta duração. Meia-vida: Tempo necessário para que a concentração de um medicamento no organismo seja reduzida à metade. É um parâmetro utilizado para estimar a duração do efeito do fármaco, a frequência de administração e o tempo necessário para sua eliminação após a suspensão. Objetivo do cuidado: Objetivo a ser alcançado com o tratamento, definido com base nos valores e preferências do paciente por meio de um processo de tomada de decisão compartilhada. Exemplos de objetivos do cuidado incluem: "cura da doença", "prolongamento da vida a qualquer custo", "manutenção ou melhoria da funcionalidade", "prolongamento da vida sem medidas que causem sofrimento", "promoção da qualidade de vida" e "uma boa morte". Opioide: Termo que engloba os alcaloides derivados da papoula (Papaver somniferum), seus análogos sintéticos e as substâncias endógenas que se ligam aos receptores opioides distribuídos por todo o corpo. Como medicamentos, são utilizados principalmente para o controle da dor, mas também podem ser eficazes no alívio de outros sintomas. Polifarmácia: Uso simultâneo de 5 ou mais medicamentos que, embora muitas vezes necessário, aumenta o risco de interações medicamentosas, reações adversas e dificulta a adesão ao tratamento. Sarcopenia: Condição caracterizada pela redução da força muscular, associada ou não à diminuição da massa muscular e do desempenho físico. Seu diagnóstico baseia-se na identificação de baixa força muscular, confirmada pela redução da quantidade ou qualidade muscular. Toxicidade: Capacidade de uma substância ou intervenção causar efeitos nocivos ao organismo. Em contexto clínico, refere-se ao conjunto de efeitos adversos decorrentes da exposição a doses excessivas ou da sensibilidade individual a determinado tratamento. Varfarina: Anticoagulante oral que atua por antagonismo da vitamina K, reduzindo a síntese de fatores de coagulação dependentes dessa vitamina. Necessita de monitorização regular por meio da Razão Normalizada Internacional (RNI) para ajuste da dose e manutenção da eficácia e segurança do tratamento.
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