Categorias: Manejo de sintomas Autor(a): Juliana Martins, médica clínica e paliativista Publicado em: 22/07/2026
Contexto
Quando um paciente apresenta piora da dor durante o uso de opioides, a reação mais intuitiva costuma ser aumentar a dose. Na maioria das vezes, essa será realmente a conduta correta: a doença pode ter progredido, surgido uma nova causa de dor ou desenvolvido tolerância aos opioides. Entretanto, há uma situação rara e paradoxal em que o próprio opioide pode aumentar a sensibilidade à dor: a hiperalgesia induzida por opioides (HIO). Reconhecer esse fenômeno é particularmente importante em Cuidados Paliativos, pois uma escalada sucessiva da dose pode agravar ainda mais os sintomas quando a HIO está presente, aumentando o sofrimento do paciente. Na #PP de hoje discutiremos este importante tema.
O que é?
A hiperalgesia induzida por opioides (HIO) é um fenômeno paradoxal no qual a exposição aos opioides aumenta a sensibilidade à dor, em vez de reduzi-la. Clinicamente, pode manifestar-se por hiperalgesia — resposta exacerbada a estímulos dolorosos — e, em alguns casos, por alodinia, quando estímulos habitualmente indolores passam a provocar dor.
Diferentemente da tolerância aos opioides, na HIO o problema não é a redução do efeito analgésico do medicamento, mas uma resposta paradoxal em que o próprio opioide passa a amplificar a percepção da dor. Essa distinção é fundamental, pois as condutas são diferentes.
O fenômeno parece ser mais frequentemente descrito após uso prolongado ou em doses elevadas de opioides, embora possa ocorrer em diferentes contextos clínicos.
Embora os mecanismos ainda não estejam completamente esclarecidos, acredita-se que a exposição prolongada aos opioides promova alterações no processamento da dor no sistema nervoso central, especialmente por meio da ativação dos receptores NMDA e da sensibilização dolorosa central. Como consequência, o organismo passa a responder de forma exagerada aos estímulos dolorosos.
Embora seja reproduzida com facilidade em modelos experimentais, sua relevância clínica permanece debatida. Uma revisão sistemática envolvendo mais de 2.700 participantes encontrou evidências de HIO principalmente em testes experimentais de sensibilidade térmica, mas ressaltou que sua identificação clínica ainda apresenta importantes limitações metodológicas. Em outras palavras, a melhor evidência disponível indica que o fenômeno pode ocorrer em humanos, mas é raro e sua demonstração depende do método utilizado para avaliação da dor. Assim, embora a HIO seja um fenômeno biologicamente plausível e demonstrável em humanos, as melhores evidências sugerem que sua ocorrência clínica é rara.
Como suspeitar?
Suspeitar de HIO exige cautela, pois praticamente todas as suas manifestações podem ser explicadas por condições muito mais comuns.
O maior desafio é justamente diferenciar a HIO de situações muito mais frequentes. A progressão da doença costuma produzir piora localizada da dor, geralmente acompanhada por novos achados clínicos ou radiológicos. A tolerância aos opioides, por sua vez, leva à redução progressiva do efeito analgésico, mas o aumento da dose costuma restabelecer o controle da dor.
Já na HIO, o quadro tende a ser diferente: a dor torna-se mais difusa, menos relacionada ao local original e frequentemente acompanhada por hipersensibilidade cutânea. Em alguns pacientes, a HIO pode coexistir com sinais de neurotoxicidade induzida por opioides, como mioclonias e delirium. Outro aspecto sugestivo é a piora da dor após sucessivos aumentos da dose, seguida de melhora após a redução da dose ou a rotação de opioides. Nenhum desses achados confirma o diagnóstico, de forma que a HIO permanece um diagnóstico essencialmente clínico e de exclusão. Até o momento, não existe exame complementar capaz de confirmar o diagnóstico.
O que fazer?
Não existe um tratamento específico para HIO. A primeira etapa consiste em reavaliar cuidadosamente outras causas de piora da dor: progressão da doença, nova síndrome dolorosa, abstinência, dor neuropática não tratada, sofrimento psicoemocional e analgesia insuficiente.
Quando a suspeita permanece elevada, a estratégia mais aceita consiste em reduzir gradualmente a dose do opioide ou realizar rotação de opioides, associando medidas multimodais de controle da dor. Reduções abruptas devem ser evitadas e a resposta clínica reavaliada continuamente. Em alguns pacientes, pode ser útil otimizar medicamentos não opioides e considerar fármacos com ação sobre receptores NMDA, como a cetamina, em contextos selecionados.
Em Cuidados Paliativos, reconhecer a HIO significa evitar tanto a escalada inadequada dos opioides quanto a redução injustificada de um tratamento ainda benéfico. Como se trata de um fenômeno raro, seu diagnóstico exige cautela e cuidadosa revisão das hipóteses mais prováveis.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Reavalie a causa da piora da dor antes de simplesmente aumentar a dose do opioide.
Evite diagnosticar HIO antes de excluir causas mais comuns de piora da dor. HIO é uma causa rara!
Considere rotação de opioides quando houver forte suspeita de HIO.
Associe estratégias multimodais de analgesia em vez de depender exclusivamente da escalada da dose.
Dica da especialista 🤌🏻
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💡 Na prática clínica, a HIO costuma ser muito mais lembrada do que realmente encontrada. Antes de atribuir a piora da dor ao opioide, pergunte-se: "Existe uma explicação mais provável?" Na imensa maioria das vezes, a resposta será sim. O diagnóstico de HIO exige cautela justamente porque um falso diagnóstico pode levar à redução inadequada de um medicamento que ainda está oferecendo benefício ao paciente.
Glossário Paliativo 🗺
O glossário paliativo traz os principais termos que você precisa conhecer em cuidados paliativos. A cada edição da Pílula Paliativa você encontrará neste espaço os termos citados.
Abstinência: Conjunto de sintomas físicos e psíquicos decorrentes da suspensão ou redução brusca uma substância — tal como opioides, benzodiazepínicos ou álcool — à qual o organismo havia se adaptado. Analgesia: Conjunto de intervenções destinadas a aliviar ou eliminar a dor, incluindo medidas farmacológicas, não farmacológicas e intervencionistas. Alodinia: Dor desencadeada por estímulos que normalmente não são dolorosos, como toque leve ou variações térmicas, frequentemente associada a lesões ou disfunções do sistema nervoso somatossensorial, como dor neuropática. Cetamina: Fármaco anestésico dissociativo que atua como antagonista dos receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) no sistema nervoso central. Delirium: Distúrbio agudo, transitório e geralmente reversível, caracterizado pela alteração flutuante da atenção, da cognição e do nível de consciência. Geralmente, secundário à doença orgânica, representando uma disfunção neurológica associada. Dor: De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), é “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual real ou potencial, ou descrita nos termos de tal lesão”. Hiperalgesia: Resposta dolorosa exagerada a um estímulo, decorrente de sensibilização periférica ou central. Hiperalgesia induzida por opioides (HIO): Fenômeno paradoxal no qual a exposição aos opioides aumenta a sensibilidade à dor, levando à intensificação da dor preexistente ou ao surgimento de dor. Mioclonia: Contração muscular súbita, breve e involuntária, que pode ocorrer espontaneamente ou ser desencadeada por estímulos. Neurotoxicidade induzida por opioides: Síndrome caracterizada pelo aparecimento de manifestações neurológicas relacionadas ao uso ou acúmulo de opioides, como mioclonias, alucinações, delírio, hiperexcitabilidade, hiperalgesia induzida por opioides e, em casos graves, convulsões. Opioide: Termo que engloba os alcaloides derivados da papoula (Papaver somniferum), seus análogos sintéticos e as substâncias endógenas que se ligam aos receptores opioides distribuídos por todo o corpo. Como medicamentos, são utilizados principalmente para o controle da dor, mas também podem ser eficazes no alívio de outros sintomas. Receptor NMDA: Receptor de glutamato envolvido na transmissão da dor, na sensibilização central e na plasticidade sináptica. Sua ativação excessiva contribui para a cronificação da dor e para a hiperalgesia, sendo alvo terapêutico de medicamentos como a cetamina. Rotação de opioide: Estratégia terapêutica que consiste na substituição de um opioide por outro, utilizando doses equianalgésicas ajustadas, com o objetivo de melhorar o controle da dor e/ou reduzir efeitos adversos relacionados ao tratamento. Sensibilização dolorosa central: Processo de amplificação da transmissão nociceptiva no sistema nervoso central, resultando em aumento da sensibilidade à dor, redução do limiar doloroso e persistência da dor mesmo na ausência de estímulos nocivos proporcionais. Sofrimento: Experiência repulsiva e sua emoção negativa correspondente. Pode ser de natureza física, psicoemocional, social e/ou espiritual. Tolerância: Fenômeno farmacológico no qual, após uso repetido, há redução do efeito da substância.
Referências bibliográficas
Fallon MT, Kaasa S. Oxford Textbook of Palliative Medicine. 6th ed. Oxford University Press; 2024.
UpToDate. Prevention and management of side effects in patients receiving opioids for chronic pain: Opioid-induced hyperalgesia.
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Lee M, Silverman SM, Hansen H, Patel VB, Manchikanti L. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia. Pain Physician. 2011;14:145-161.