Categorias: Manejo de sintomas Autor(a): Juliana Martins, médica clínica e paliativista Publicado em: 30/09/2026
Contexto
O prurido é frequente na prática clínica e pode adquirir grande relevância em pessoas com doenças ameaçadoras à vida. Embora muitas vezes seja inicialmente atribuído a alterações da pele ou tratado empiricamente com anti-histamínicos, sua avaliação e seu manejo podem ser mais complexos. Reconhecer e identificar suas diferentes causas é fundamental para orientar uma abordagem adequada. Nesta #PP, discutiremos como avaliá-lo e quais princípios devem orientar seu tratamento.
Um sintoma, muitos mecanismos
O prurido possui prevalência variada de acordo com a população e a doença de base, sendo particularmente relevante na doença renal crônica avançada, em doenças hepatobiliares com colestase e doenças hematológicas. Além do desconforto, quando persistente, pode comprometer o sono, o humor e a qualidade de vida, além de provocar escoriações e outras lesões secundárias ao ato de coçar.
Apesar de ser percebido como uma única sensação, o prurido não corresponde a um único mecanismo fisiopatológico. Ele pode resultar de alterações originadas na pele, de doenças sistêmicas, de alterações nas vias nervosas envolvidas em sua percepção ou de medicamentos. Em pessoas com doenças avançadas, mais de um desses mecanismos pode coexistir — a xerose, por exemplo, pode contribuir para o sintoma mesmo quando há uma causa sistêmica predominante.
Essa heterogeneidade explica por que não existe um único tratamento eficaz, que deve ser orientado pela causa e pelo mecanismo predominante.
Antes de tratar, procure a causa
A avaliação começa pela caracterização do prurido. É importante investigar quando começou, se é localizado ou generalizado, sua distribuição, intensidade e padrão ao longo do dia, além de fatores que o desencadeiam ou aliviam. A presença de outros sintomas pode oferecer pistas importantes: icterícia favorece uma causa hepatobiliar; sintomas urêmicos podem acompanhar a doença renal avançada; enquanto sintomas constitucionais, como febre, sudorese noturna e perda ponderal, podem indicar a necessidade de investigar outras causas sistêmicas.
O exame da pele ajuda a estabelecer se o prurido se origina nela ou se as alterações encontradas são consequência do ato de coçar. Lesões elementares primárias favorecem uma causa dermatológica, enquanto escoriações, crostas e outras lesões elementares secundárias podem ser apenas resultado do prurido persistente. A presença de xerose também deve ser ativamente procurada, assim como sinais de infecção ou infestação. Quando não há uma explicação cutânea evidente, ganha importância a investigação de causas sistêmicas, especialmente doença renal, colestase e doenças hematológicas, orientada pela história clínica e pelo contexto de cada paciente.
Por fim, a revisão dos medicamentos é parte indispensável dessa avaliação. Diversos fármacos podem provocar ou agravar o prurido, inclusive sem produzir uma erupção cutânea evidente. Em Cuidados Paliativos, os opioides merecem atenção particular: a relação temporal entre início ou mudança do tratamento e aparecimento do sintoma pode ajudar a reconhecer o prurido induzido por opioides.
Sabendo a causa, trate
Os anti-histamínicos fazem sentido quando a histamina participa de maneira relevante do mecanismo — como em determinadas doenças alérgicas ou urticariformes. O problema é extrapolar essa lógica para todo prurido. Em situações nas quais não há envolvimento importante da histamina, um anti-histamínico sedativo pode até parecer funcionar, mas parte do benefício pode decorrer simplesmente da melhora do sono, e não da redução efetiva do prurido.
O prurido colestático é um bom exemplo. Pode iniciar em palmas e plantas e tornar-se generalizado, sem que sua intensidade acompanhe necessariamente a concentração sérica de bilirrubina. Sua fisiopatologia ainda não está completamente esclarecida e provavelmente envolve múltiplas vias. Entre os possíveis mediadores estudados estão os opioides endógenos, a serotonina e o eixo autotaxina–ácido lisofosfatídico (ATX–LPA). Entre os tratamentos farmacológicos recomendados estão a colestiramina, geralmente utilizada como primeira opção, e, quando a resposta é insuficiente ou seu uso não é possível, rifampicina, naltrexona e sertralina podem ser consideradas conforme o contexto clínico. Como a colestiramina pode reduzir a absorção de outros medicamentos, deve ser administrada em horário separado das demais medicações.
O prurido associado à doença renal crônica (DRC) também possui fisiopatologia multifatorial, envolvendo alterações inflamatórias, neuropáticas e do sistema opioide. O manejo inclui cuidados com a pele e tratamento da xerose, além da otimização do tratamento da doença renal. Entre as opções farmacológicas, gabapentina e pregabalina apresentam evidência de benefício, mas exigem ajuste de dose e atenção aos efeitos adversos devido à redução de sua eliminação renal.
A difelikefalina é uma opção mais recente para o tratamento do prurido associado à DRC moderado a grave em adultos submetidos à hemodiálise. Trata-se de um agonista seletivo dos receptores opioides κ (kappa), com ação predominantemente periférica, que demonstrou redução do prurido em ensaios clínicos randomizados. É administrada por via intravenosa ao final das sessões de hemodiálise. Sua indicação é específica para esse contexto, não devendo seus resultados ser extrapolados para outras causas de prurido nem para pacientes com DRC que não realizam hemodiálise.
O prurido induzido por opioides não deve ser automaticamente interpretado como uma reação alérgica. Embora seja mais frequentemente descrito com a administração neuraxial, também pode ocorrer com o uso sistêmico. A ativação dos receptores opioides, especialmente dos receptores μ, participa de sua fisiopatologia, que não depende necessariamente da liberação de histamina. Por isso, os anti-histamínicos podem ter benefício limitado quando não há um componente histaminérgico predominante.
Quando o prurido ocorre com o uso sistêmico de opioides e é clinicamente relevante, a primeira medida é reavaliar sua relação com o fármaco e excluir outras causas. Se a associação for provável, pode-se considerar redução da dose ou rotação de opioide, desde que isso seja compatível com o controle do sintoma para o qual foi indicado. A evidência específica para essas estratégias é limitada, e grande parte dos estudos farmacológicos disponíveis sobre prevenção e tratamento do prurido induzido por opioides foi realizada com administração neuraxial.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Examine a pele antes de prescrever. Xerose, dermatoses e infecções podem ser a própria causa do prurido ou contribuir para sua intensidade.
Pense além da pele diante de prurido generalizado. Investigue especialmente DRC, colestase, medicamentos e doenças hematológicas conforme o contexto clínico.
Não use anti-histamínicos automaticamente. Eles têm pouca utilidade quando a histamina não é o principal mecanismo envolvido.
Trate o mecanismo mais provável. O manejo do prurido colestático, do prurido associado à DRC e do prurido induzido por opioides é diferente.
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Referências bibliográficas
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