Categorias: Manejo de sintomas, Resolução de conflitos, Tomada de decisão Autor(a): Juliana Martins, médica clínica e paliativista Publicado em: 07/10/2026
Contexto
Na PP #010 Dor total, discutimos um conceito fundamental para os Cuidados Paliativos: o sofrimento humano não cabe em uma única dimensão. Um sintoma físico pode ser agravado por medo, dificuldades financeiras, conflitos familiares ou questões espirituais — e, muitas vezes, tentar tratá-lo olhando apenas para o corpo resulta em respostas insuficientes.
Reconhecer essa multidimensionalidade é apenas o primeiro passo. Em casos complexos, a equipe precisa organizar informações, identificar prioridades e relacionar cada sofrimento às possíveis intervenções e aos objetivos do cuidado. O Diagrama da Abordagem Multidimensional (DAM) é um modelo didático criado para apoiar esse raciocínio e a discussão multiprofissional. Nesta #PP, vamos mostrar como utilizá-lo para organizar o caso e construir um plano de cuidados.
Quatro dimensões, mas sem criar quatro caixas
O DAM é um instrumento brasileiro e parte da divisão didática do sofrimento em quatro dimensões: física, social/familiar, emocional/psicológica e religiosa/espiritual. Essa organização permite que, diante de um caso complexo, a equipe distribua visualmente informações que muitas vezes aparecem misturadas na narrativa clínica e amplie o olhar para além da doença e dos sintomas físicos.
Os quadrantes não representam compartimentos independentes. Um mesmo sofrimento pode atravessar mais de uma dimensão e, nesses casos, pode ser repetido nos quadrantes envolvidos ou posicionado na região de transição entre eles. O medo da morte, por exemplo, pode ter componentes emocionais/psicológicos e religiosos/espirituais; a preocupação com quem cuidará dos filhos pode envolver simultaneamente aspectos sociais/familiares e emocionais. O objetivo é reconhecer quais dimensões participam daquele sofrimento, pois isso ajuda a definir quais abordagens podem ser necessárias.
Essa é uma das vantagens da representação visual: o DAM não pretende criar um gabarito que decomponha a pessoa em quatro partes independentes, mas sim tornar visível a interação entre diferentes fontes de sofrimento. A divisão em quadrantes é um recurso para organizar o raciocínio, não uma afirmação de que aquilo que acontece em uma dimensão termina onde começa a outra. O próprio modelo apresenta essa divisão como didática, destinada a facilitar o reconhecimento dos diferentes tipos de sofrimento, das intervenções possíveis e dos objetivos que se pretende alcançar com o cuidado.
Antes de preencher o diagrama: quem estamos avaliando?
Antes de preencher o DAM, é preciso definir quem está sendo avaliado. O instrumento é utilizado principalmente para organizar a avaliação multidimensional do paciente, que habitualmente ocupa o centro do diagrama. O mesmo modelo, entretanto, também pode ser aplicado para compreender os sofrimentos da família ou da própria equipe, construindo-se, nesses casos, um DAM específico para cada um desses grupos.
No círculo mais interno, identificamos quem está sendo avaliado e registramos as informações necessárias para compreender seu contexto. Quando o foco é o paciente, podem entrar, na dimensão física, diagnósticos, comorbidades e funcionalidade; na social/familiar, composição familiar, escolaridade, profissão, moradia e elementos da biografia; na emocional/psicológica, formas habituais de enfrentamento e conhecimento sobre diagnóstico e prognóstico; e, na religiosa/espiritual, religião, pertencimento a uma comunidade religiosa e outras referências espirituais relevantes.
Se o foco é a família, entendida aqui para além dos vínculos consanguíneos ou legais e incluindo as pessoas que compõem o núcleo afetivo e participam de forma significativa da vida e do cuidado do paciente, muda também aquilo que precisamos conhecer. Quem são essas pessoas? Quem exerce o papel de cuidador? Como estão organizados os cuidados, a moradia, o trabalho e os recursos disponíveis? Como seus integrantes costumam enfrentar situações difíceis e o que compreendem sobre a doença e o prognóstico? Existem crenças, valores, práticas religiosas ou espirituais relevantes para a maneira como estão vivendo o adoecimento? Não se trata de preencher obrigatoriamente todas essas informações, mas de registrar os fatos que ajudam a compreender quem é essa família antes de analisar onde está seu sofrimento.
O mesmo raciocínio pode ser aplicado quando a equipe é colocada no centro. Nesse caso, interessam características concretas daquele grupo e do contexto assistencial: quem compõe a equipe e quais profissionais estão envolvidos diretamente no caso; como estão distribuídas responsabilidades e decisões; como ocorre a comunicação entre seus membros; quais são os limites e recursos disponíveis naquele cenário; e que valores ou perspectivas influenciam a maneira como o caso está sendo compreendido. Ainda não estamos registrando aqui o sofrimento da equipe — conflitos, angústia, impotência ou sofrimento moral, por exemplo, pertencem ao círculo seguinte. No círculo interno, estamos construindo o contexto necessário para compreendê-los.
Esse primeiro círculo organiza, portanto, o contexto de quem está sendo avaliado antes de passarmos à identificação dos sofrimentos.
Do que identificamos ao que buscamos alcançar
Definido quem está no centro e registradas as informações que ajudam a compreender seu contexto, é hora de avançar pelas demais camadas do DAM. Elas organizam informações de naturezas diferentes e conduzem o raciocínio em uma sequência bastante prática: sofrimentos → ações → objetivos.
O círculo intermediário é o do sofrimento. Aqui registramos os sofrimentos identificados pela equipe, sejam aqueles relatados ou apresentados no momento, sejam sofrimentos que conseguimos antecipar. Mais uma vez, percorremos as diferentes dimensões: sintomas físicos; preocupações financeiras ou relacionadas ao cuidado; medo, culpa ou dificuldades de comunicação; conflitos religiosos ou interrupção de práticas espirituais importantes são alguns exemplos. A equipe deve assumir uma postura de busca ativa, procurando compreender não apenas qual é o sofrimento, mas também suas possíveis causas.
E é justamente aqui que a escolha de quem está no centro ganha importância. Se estamos construindo um DAM do paciente, registramos os sofrimentos experimentados por ele; se o foco é a família, buscamos os sofrimentos daquela família; se é a equipe, interrogamos aquilo que está produzindo sofrimento entre os profissionais envolvidos no cuidado.
No círculo mais externo estão as ações. Reconhecidos os sofrimentos, passamos às atitudes e condutas que podem contribuir para minimizá-los ou resolvê-los. Isso pode significar instituir medidas farmacológicas ou não farmacológicas para um sintoma, mobilizar direitos e recursos da rede de apoio, oferecer escuta e acompanhamento psicológico, facilitar práticas espirituais importantes ou realizar uma reunião familiar com um objetivo específico. Sempre que possível, as ações construídas pela equipe devem ser compartilhadas com o paciente e a família.
As ações não devem ser registradas como uma lista genérica de condutas. Cada ação deve estar relacionada a um ou mais sofrimentos identificados anteriormente. Se determinada intervenção não se relaciona a nenhum problema que reconhecemos, talvez seja preciso perguntar por que ela está no plano de cuidados; da mesma forma, um sofrimento sem qualquer ação correspondente pode revelar uma necessidade ainda não contemplada pela equipe.
Por fim, na região mais externa do diagrama, o DAM deve conter os objetivos do cuidado em cada dimensão. Controle de sintomas, organização de questões financeiras, amparo ao cuidador e à família, ressignificação de medos e culpas, possibilidade de receber ritos importantes, construção de legado e uma morte digna e pacífica são exemplos apresentados no próprio instrumento.
Esse último passo é particularmente importante porque ação e objetivo não são sinônimos. Realizar uma reunião familiar é uma ação; construir uma compreensão compartilhada sobre o plano de cuidados pode ser seu objetivo. Prescrever um opioide é uma ação; aliviar a dor ou a dispneia é o que buscamos alcançar. Ao tornar essa relação visível, o DAM permite percorrer o caso nos dois sentidos: do sofrimento às ações e aos objetivos, mas também dos objetivos do cuidado às ações necessárias para alcançá-los.
O principal valor do DAM está no raciocínio clínico que sua construção provoca e organiza. Ao tornar visíveis quem estamos avaliando, quais sofrimentos identificamos, o que podemos fazer diante deles e o que buscamos alcançar, a ferramenta ajuda a equipe a organizar a complexidade sem reduzi-la — e a construir um plano de cuidados que possa ser compartilhado, revisitado e ajustado conforme as necessidades se modificam.
Quer aprofundar este tema?
A abordagem multidimensional exige reconhecer como diferentes dimensões do sofrimento se relacionam e como essa leitura orienta o plano de cuidados. No e-pali 1 — Conceitos e Fundamentos, aprofundamos o conceito de dor total e os fundamentos da abordagem multidimensional, incluindo a construção do plano de cuidados.
Modo de usar:
Descubra como aplicar esta pílula paliativa de forma prática em seu dia a dia.
Defina quem está no centro. Antes de preencher o DAM, deixe claro se naquele diagrama você está avaliando o paciente, a família/núcleo de apoio ou a equipe.
Percorra as quatro dimensões sem tratá-las como compartimentos independentes. Um mesmo sofrimento pode atravessar mais de uma dimensão e, se necessário, pode ser repetido ou registrado na transição entre os quadrantes.
Faça o caminho completo: sofrimento → ação → objetivo do cuidado. Isso ajuda a evitar tanto intervenções sem propósito claro quanto necessidades identificadas que ficam sem resposta.
Construa e revisite o DAM em equipe. Necessidades, prioridades e possibilidades de cuidado podem mudar ao longo do tempo; o diagrama deve acompanhar essas mudanças.
Dica da especialista 🤌🏻
Você já tem o e-pali ou costuma ler A incrível newsletter paliativa? Então já sabe que essa é uma seção especial: aqui compartilhamos insights a partir da nossa visão e experiência profissional.
💡 Quando decido construir um DAM para um caso complexo, gosto de fazer três diagramas: um do paciente, um da família ou núcleo de apoio e um da própria equipe. Separá-los ajuda a deixar mais claro quem é o “dono” de cada sofrimento. Essa distinção pode mudar bastante a discussão. O medo da família de que o paciente morra em casa, por exemplo, não deve ser automaticamente registrado como um sofrimento do paciente; da mesma forma, a angústia da equipe diante de determinada decisão não necessariamente pertence ao paciente ou à família. Quando cada um ocupa, por vez, o centro do seu próprio DAM, fica mais fácil reconhecer quem está sofrendo, o que está produzindo aquele sofrimento e de que cuidado cada um precisa. Depois, podemos olhar os três diagramas em conjunto e compreender onde esses sofrimentos se encontram e se influenciam.
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👉 Esta edição cita 14 conceitos, disponíveis gratuitamente no Glossário Paliativo:
Cuidados Paliativos • Dor total • Sofrimento • Diagrama de Abordagem Multidimensional (DAM) • Plano de cuidados • Reunião familiar • Sintoma • Opioide • Dor • Dispneia • Sofrimento moral • Funcionalidade • Prognóstico • Objetivo do cuidado
O Glossário Paliativo cresce continuamente, com novos conceitos incorporados a cada edição das Pílulas Paliativas.
Referências bibliográficas
Saporetti LA, Andrade L, Sachs MFA, Guimarães TVV. Diagnóstico e abordagem do sofrimento humano. In: Carvalho RT, Parsons HA, organizadores. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2ª ed. Porto Alegre: Sulina; 2012. p. 42-55. CP - Manual de Cuidados Paliati…
Lima LMC, Barbosa LC. Diagrama de Abordagem Multidimensional (DAM): instrumento de avaliação do sofrimento. In: D’Alessandro MPS, Pires CT, Forte DN, coordenadores. Manual de Cuidados Paliativos. 2ª ed. São Paulo: Hospital Sírio-Libanês; Ministério da Saúde; 2023. p. 131-136.